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Claves para diagnosticar la atopia

El diagnóstico se basa en la historia clínica, el cuadro clínico y la exclusión de otras enfermedades pruriginosas

Hay que tener en cuenta que la dermatitis atópica representa aproximadamente el 50 % de los casos de dermatología canina y que los gatos son una especie aparte, lo que nos obliga a considerar el diagnóstico de forma totalmente diferenciada.

Gustavo Machicote
Autor del libro “Dermatología canina y felina”. Editorial Servet
Imágenes cedidas por el autor
tiendapv@grupoasis.com
http://tienda.portalveterinaria.com

La atopia, o dermatitis atópica (DA), se puede definir como la predisposición genética a desarrollar una enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel, asociada más frecuentemente con la producción de IgE frente a alérgenos medioambientales, entre los que se pueden incluir:

  • Ácaros (principalmente sus heces).
  • Pólenes.
  • Hongos.
  • Descamaciones epidérmicas.
  • Insectos.

La incidencia de la atopia va aumentando progresivamente, y una de las causas podría ser el agravamiento y transformación de algunos alérgenos que estarían modificados por la adhesión de contaminantes, como es el caso de pólenes adheridos a plomo y a otros derivados del petróleo.

Debemos considerar como protagonistas de esta compleja enfermedad también a las IgG antígeno-específicas, junto a las células de Langerhans, los linfocitos T, los eosinófilos y, lógicamente, los mastocitos.

Según las últimas investigaciones, los trastornos lipídicos córneos por deficiencias en ceramidas, filagrinas y esfingosinas tendrían un papel fundamental en la etiopatogenia. Debido a esto, la piel de los atópicos absorbe menos agua, la pierde más y sufre más xerosis. Esto confirmaría que la vía de entrada de los alérgenos sería principalmente transcutánea, quedando en menor medida, aunque no menos importante, la vía respiratoria.

Se acepta últimamente (Favrot, 2010) que los alérgenos alimentarios pueden tener una incidencia importante en el desarrollo o agravamiento de la enfermedad. Asimismo, se acepta la definición de dermatitis similar a la atopia (DSA) para aquellos casos en los que exista un cuadro clínico idéntico pero sin la implicación demostrable de inmunoglobulinas E (Olivry, 2010).

Es mucho más frecuente la hipersensibilidad a ácaros, menos a pólenes y aún menor en el caso del resto de alérgenos. Esto es estadísticamente cierto, aunque según las zonas geográficas y su climatología, los porcentajes pueden variar. Las zonas geográficas húmedas se caracterizan por la alta prevalencia de los ácaros, sin embargo, en zonas más continentales o secas la presencia de pólenes cobra mayor importancia.

Debemos considerar que es una enfermedad multifactorial, donde el enfoque de la misma y su manejo terapéutico deben ser totalmente individualizados. El propietario debe ser consciente de su cronicidad y de que, generalmente, aunque podremos controlarla, podrá haber recaídas y la sensibilización a nuevos alérgenos.

Los gatos, como en muchas enfermedades, son una especie totalmente aparte, lo que nos obliga a considerar el diagnóstico y el tratamiento de la atopia de forma totalmente diferenciada.

Criterios diagnósticos

Generalmente en la atopia pura, o sea, sin la influencia de bacterias, levaduras y lesiones secundarias, se presenta un cuadro de eritema algunas veces acompañado de pápulas y de aumento en la secreción de glándulas sebáceas y ceruminosas.

Los criterios diagnósticos básicos (Willemse, 1986 y Prélaud, 1998) pueden orientarnos a la hora de determinar si un paciente canino padece atopia. Formalmente se puede afirmar que si se cumplen tres criterios importantes y tres menos importantes estamos ante un paciente atópico (tabla 1).

Recientemente estos criterios han sido revisados (Favrot, 2010) y se considera que la sensibilidad y especificidad puede aumentarse si se cumplen cinco de los ocho detallados a continuación:

  1. Inicio de los signos antes de los tres años de edad.
  2. Perro que vive principalmente en interior.
  3. Prurito que responde a los glucocorticoides.
  4. Prurito sin lesiones/primario al principio.
  5. Extremidades delanteras afectadas.
  6. Pabellones auriculares afectados.
  7. Márgenes auriculares no afectados (cara cóncava).
  8. Área dorsolumbar no afectada.

Las pruebas de alergia tan sólo constituyen una ayuda al diagnóstico y sus principales objetivos son:

  • La identificación de los alérgenos implicados en la enfermedad, con el fin de establecer el tratamiento de inmunoterapia.
  • La diferenciación entre DA y DSA.
  • La posibilidad de intentar evitar los alérgenos.

Historia clínica

En esta enfermedad la historia clínica cumple un papel fundamental. Ciertos datos recogidos de forma ordenada hacen que el camino hacia el diagnóstico definitivo sea mucho más sencillo (tabla 2).

A pesar de que hoy en día se discute sobre este tema, debemos mencionar que cada vez con más frecuencia se presentan en nuestras clínicas perros en edad más temprana con síntomas de atopia. Estamos hablando de animales de menos de seis meses y especialmente de algunas razas como Bulldog Francés. En estos casos es difícil, en principio, diferenciar si estamos ante una atopia o una alergia alimentaria, o la combinación de ambas. Para afirmar esto, lógicamente debemos descartar cualquier causa de prurito diferencial.

Cuadro clínico

El prurito es el síntoma clínico por excelencia de esta enfermedad, y debemos reconocerlo, tanto en el perro como en el gato, teniendo en cuenta que se puede manifestar directa o indirectamente (tabla 3).

A la hora de analizar el prurito del paciente es importante cuantificarlo para luego poder evaluar el éxito de nuestro tratamiento. En una escala subjetiva de 0 a 10 podríamos encuadrarlo aproximadamente según los datos de la tabla 4.

Esta tabla intenta resumir un protocolo de diferenciación y actuación de acuerdo al grado de prurito. Debemos tener muy claro que cada paciente es diferente y que el tratamiento que en uno tiene buen efecto en otro, con el mismo grado de picor, no funciona. Los medicamentos que van surgiendo según la intensidad del prurito cuando avanzamos en las columnas hacia abajo se van agregando como opciones a los anteriores.

Es muy importante recordar siempre el concepto del umbral del prurito y del sumatorio de sus causas. Resumiendo, significa que para alcanzar este umbral y que el animal comience a sentir picor se pueden sumar diferentes causas, por lo que en muchos casos no es necesario eliminarlas todas, ya que controlando algunas lograremos evitar el picor.

Esto nos lleva a pensar que en casos realmente desesperados, donde el picor convierte la vida del animal en un sufrimiento, debemos agotar todas las posibilidades y realizar pruebas de tratamientos incluyendo fármacos antipsicóticos, avermectinas, antipulgas quincenales, baños diarios, dietas caseras hipoalergénicas y un largo etcétera para intentar todo lo que esté a nuestro alcance.

La intensidad pruriginosa de un paciente con dermatitis atópica está relacionada con diversos factores que pueden ser:

  • Asociación de otras enfermedades alérgicas (hipersensibilidad a la picadura de pulga, hipersensibilidad alimentaria).
  • Niveles de alérgenos.
  • Cambios meteorológicos (temperatura alta, humedad).
  • Situaciones de estrés.
  • Infecciones secundarias (bacteriana o por Malassezia).
  • Lesiones inflamatorias (otitis externa, seborrea).
  • Alérgenos alimentarios que causen reagudizaciones (Favrot, 2010).

El control de todos estos factores nos va a permitir en muchos casos una disminución e incluso la desaparición de los síntomas.

Manifestaciones clínicas en el perro

Distribución de las lesiones

Las lesiones debidas a la atopia se localizan con más frecuencia en: cara (alrededor de los ojos, morro y barbilla), orejas, región ventral del tronco (axilas, abdomen, región inguinal) y zona distal de las extremidades (dedos, espacios interdigitales dorsales y ventrales). Otras zonas que también pueden presentar lesiones son: región ventral del rabo, periné, superficies flexoras de las extremidades y cara interna de los muslos.

Lesiones

El estado inicial de un perro con atopia puede ser de prurito y sin lesiones o apenas con eritema y alguna pápula. La evolución en el tiempo con la acción del rascado y de agentes oportunistas produce la aparición de una serie de lesiones típicas características: excoriaciones, dermatitis piotraumática, alopecia autoinducida, liquenificación, hiperpigmentación, descamaciones, aspecto mate del pelo y coloración parda del mismo por la acción de la saliva (figura 1). Esto puede ir acompañado de otitis externa, en principio ceruminosa, en un alto porcentaje de afectados.

Es menos frecuente la presentación de conjuntivitis bilateral con epífora, la rinitis y el asma bronquial. Este puede presentarse más frecuentemente en gatos.

Figura 1. A) Aspecto clásico de un perro atópico con zonas afectadas piodérmicas. B) Aspecto de la piel en un perro atópico crónico. Obsérvese la hiperpigmentación y liquenificación.

Manifestaciones clínicas en el gato

Al igual que en el perro, el síntoma constante es el prurito, que varía de moderado a muy intenso, y que puede ser localizado o generalizado (tabla 5). Debemos diferenciar claramente la actitud y comportamiento de esta especie ante la sensación de picor, provocando en muchos casos que el animal se esconda para lamerse, frotarse, morderse y hasta automutilarse.

Según algunos expertos, los gatos suelen padecer el complejo denominado “hipersensibilidad felina”, que englobaría la atopia, la alergia alimentaria y la dermatitis alérgica a pulgas, en una enfermedad global que da a la misma su particularidad a la hora del diagnóstico y el tratamiento. La dermatopatía facial suele ser una manifestación de esta que, en ciertos casos, puede darnos serios problemas para controlarla. Estas dermatosis faciales deben incluir ciertos diagnósticos diferenciales que no son excluyentes.

Figura 2. Granuloma eosinofílico en labio inferior.

Para resumir, y refiriéndonos a los perros y los gatos, podríamos decir que las actitudes típicas de un animal con atopia, aunque no exclusivas, pueden ser las reflejadas en la tabla 6.

Fenotipos de dermatitis atópica canina asociados a las razas

Sabemos que los perros atópicos presentan una distribución característica de patrones lesionales, pero recientemente en un estudio (Wilhelm, Novalik y Favrot, 2010) se ha confirmado que existen patrones fenotípicos típicos en ciertas razas.

Figura 3. Gato atópico.

Algunas conclusiones de este estudio son, por ejemplo, que el Bulldog Francés puede tener una edad de presentación de la dermatitis atópica más temprana. El West Highland White Terrier y el Shar-Pei son razas que se caracterizarían frecuentemente por la afección de la zona dorsal, y el Pastor Alemán por la afección de los codos. Lógicamente estamos ante el inicio de un estudio que deberá ampliarse.

Diagnóstico diferencial

Se realiza con el fin de excluir otras causas de prurito. Se incluyen unas u otras patologías en función de que el paciente sea un perro o un gato.

En el perro

  • Dermatitis alérgica a la picadura de pulgas.
  • Reacción adversa a los alimentos.
  • Escabiosis (sarna sarcóptica).
  • Otras infestaciones pruriginosas producidas por ácaros.
  • Infección bacteriana por estafilococos.
  • Dermatitis por Malassezia.
  • Dermatitis por contacto.
  • Dermatitis por picadura de insectos.
  • Reacción cutánea a los medicamentos.

En el gato

  • Reacción adversa a los alimentos.
  • Dermatitis alérgica a la picadura de la pulga.
  • Dermatofitosis.
  • Enfermedades parasitarias (sarna otodéctica, sarna notoédrica, pediculosis).
  • Dermatitis por picadura de insectos.
  • Alopecia psicógena.
  • Reacción cutánea a los medicamentos.

Pruebas de alergia

La finalidad de estas pruebas es identificar los alérgenos responsables de las manifestaciones clínicas. Esto permite, en parte, confirmar un diagnóstico clínico, sea DA o DSA, aunque sobre todo permite realizar una inmunoterapia específica y/o evitar la exposición a estos alérgenos.

Figura 4. Afección facial en un perro atópico.

Deben realizarse al mes siguiente de la estación en que más se agrava la enfermedad.

Estas pruebas miden principalmente el nivel de IgE, que es el anticuerpo principal responsable de la dermatitis atópica. Este anticuerpo va adherido fundamentalmente a la pared de los mastocitos y basófilos en unos receptores específicos de gran afinidad.

Existen dos pruebas de alergia: la intradérmica (in vivo) o IDR y la serológica (in vitro).

Prueba intradérmica

La prueba intradérmica se viene utilizando durante décadas tanto en medicina humana como en veterinaria. Se la considera la gold standard de las pruebas alérgicas. La mayoría de dermatólogos veterinarios la utilizan de forma primaria con el fin de confirmar un diagnóstico de dermatitis atópica.

El fundamento de esta prueba intradérmica es reproducir localmente el proceso de hipersensibilidad, mediante la inyección en la dermis de diferentes alérgenos. Estos interaccionan con las IgE específicas que están unidas a los mastocitos y provocan la desgranulación de estas células y la liberación de diferentes mediadores de la inflamación (histamina, serotonina, etc.). Al cabo de unos 10-15 minutos se produce una reacción cutánea (habón) en el punto de inyección (figura 5).

La prueba intradérmica es muy sensible y permite obtener resultados (alérgenos responsables de la enfermedad) muy rápidamente. Como inconveniente señalar que se trata de una prueba laboriosa, que necesita de entrenamiento, delicada de realizar y de interpretar.

Figura 5. Prueba intradérmica o IDR.

El animal debe estar libre de tratamientos en los siguientes periodos:

  • Antihistamínicos: 4 días antes.
  • Prednisona: 3 semanas antes.
  • Corticoesteroide depot: 3 meses antes.
  • Ácidos grasos omega-3 y omega-6: 10 días antes.

Esta prueba puede realizarse sin sedación, aunque si es necesario tranquilizar al animal, los sedantes recomendados son los agonistas α2-adrenérgicos.

Prueba serológica

Las pruebas serológicas permiten detectar y cuantificar las IgE alérgeno-específicas presentes en la sangre del animal, frente a un panel de alérgenos clínicamente relevantes. Estas pruebas pueden basarse en la técnica ELISA (enzimoinmunoanálisis de adsorción), en el RAST (prueba de radioalergoadsorción) y en la prueba del receptor específico de mastocitos Fc.

En la actualidad, la mayoría de pruebas serológicas que detectan IgE alérgeno-específicas presentan una buena sensibilidad y especificidad cuando se las compara con la prueba intradérmica.

Una vez realizada la prueba, a partir de los resultados positivos, debemos determinar en cada caso los posibles alérgenos implicados en la enfermedad y por tanto cuáles debemos incluir en la inmunoterapia. Para ello, debemos conocer algunos datos importantes como si la atopia es o no estacional, el hábitat del animal y qué posibles alérgenos puede haber en el medio ambiente.

En las pruebas serológicas los corticoesteroides tienen menos efecto negativo y los antihistamínicos no lo tienen.

En algunas ocasiones los resultados pueden ser negativos y esto puede significar tres situaciones:

  1. Dermatitis similar a la atopia (mecanismos celulares o de autoinmunidad).
  2. No corresponder los antígenos reales con los de la batería disponible.
  3. Umbral de detección de IgE demasiado alto.

Medidas terapéuticas

A pesar de no existir en la actualidad un tratamiento curativo para la dermatitis atópica, disponemos de una serie de medidas terapéuticas que ayudan a atenuar la enfermedad y permiten a los pacientes tener una buena calidad de vida. La desensibilización producida por la inmunoterapia podría considerarse una forma de curación, aunque sólo en referencia a los alérgenos inoculados. La enfermedad como tal y la reacción exagerada ante posibles nuevos alérgenos continúa de la misma manera.

El control terapéutico de la dermatitis atópica se apoya en la combinación de una serie de medidas como son:

  • Evitar la exposición a los alérgenos del medio ambiente o evitar al máximo el contacto con ellos. En teoría es la mejor terapia, sin embargo, en la práctica, esto no es posible o es difícil de realizar.
  • Tratamiento sintomático antiinflamatorio y antimicrobiano.
  • Inmunoterapia específica (hiposensibilización) como tratamiento etiológico.

En cualquier caso sí podemos tomar algunas medidas generales de control, dependiendo de la naturaleza del alérgeno ofensivo, con el objetivo de mejorar la sintomatología del animal.

Recomendaciones para evitar la exposición a los alérgenos

Para reducir el contacto con los ácaros del polvo

  • Aspirados especiales de la casa, utilizando preferentemente aspiradoras sin bolsa o de vapor.
  • Mantener las habitaciones bien ventiladas, reducir la humedad con deshumidi­ficadores.
  • Emplear aerosoles acaricidas.
  • No sacudir alfombras y mantas en presencia del animal.
  • Lavar la ropa del animal con agua bien caliente y secarla en secadora caliente.
  • Emplear ultrasonidos para prevenir la acumulación de ácaros en la casa.
  • Renovar el filtro del aire acondicionado.
  • Evitar los juguetes de peluche.

Para reducir el contacto con los pólenes

  • Realizar cambios de lugar, evitando paseos por zonas de arboledas reactivas.
  • Utilizar aire acondicionado con filtros.
  • Evitar los paseos a las horas de mayor índice polínico en el ambiente (7 a 10 y 19 a 22 horas).
  • Evitar ponerse cerca de césped recién cortado.
  • Cerrar las ventanas y no salir los días de viento.
  • Bañar a los animales inmediatamente después de una salida.

Para reducir la exposición a epitelios de diferentes especies

  • Existe un producto a base de alantoína, colágeno y pantenol que se aplica sobre la piel del perro o gato y reduce la descamación epitelial de los animales. Esto favorece a los dueños alérgicos o a otro animal alérgico a las células epiteliales.

Para reducir la exposición a ácaros del almacenamiento

  • Utilizar sacos de pienso pequeños.
  • Almacenar el alimento en zonas secas.
  • Poner raciones de pienso en recipientes al vacío.
  • Congelar el pienso en raciones.
  • Comida húmeda.
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