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Uso de la ecografía como método diagnóstico complementario en urgencias digestivas

Urgencias y cuidados intensivos

Las patologías digestivas son una de las causas más frecuentes de urgencias en medicina veterinaria. Debido a que
la ecografía tiene numerosas ventajas, entre ellas que no es invasiva, permite la visualización de la arquitectura interna y no requiere sedación (en un 90 % de los casos), supone un gran beneficio en la medicina de urgencias.

Jorge Villalba de Gregorio, David Hernández del Prado, Belén C. Verdugo Martínez
COROMOTO, diagnóstico por imagen
Servicio de ecografía y endoscopia de Sinergia Veterinaria
Imágenes cedidas por los autores

Las patologías digestivas son una causa muy frecuente de urgencia veterinaria. La sintomatología que muestran los pacientes que acuden al centro es muy variable. En la mayoría de los casos se observan vómitos, diarreas, dolor abdominal, anorexia, hiporexia, fiebre, aumento del volumen abdominal, disnea, depresión, cambios de comportamiento, etcétera.

En estos casos siempre es necesario un buen protocolo diagnóstico previo al uso de la técnica ecográfica: anamnesis, exploración física, analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, iones), estudio radiográfico, etc. puesto que, aunque es una prueba complementaria que ofrecerá al veterinario más información a nivel diagnóstico y terapéutico, no sustituye a las anteriormente mencionadas.

La ecografía es una prueba diagnóstica muy extendida en medicina humana, y cada vez de más relevancia en medicina veterinaria debido a sus numerosas ventajas, entre ellas que no es invasiva, permite la visualización de la arquitectura interna, no requiere sedación (en un 90 % de los casos) y se puede utilizar en pacientes críticos, lo que supone un gran beneficio en la medicina de urgencias.

Sin embargo, también tiene sus limitaciones, como la necesidad de un conocimiento profundo de la anatomía de la especie en estudio o la experiencia del especialista, que no siempre es definitiva. Tiene una baja especificidad y no permite cuantificar la pérdida funcional.

Esta técnica muestra casi cualquier cambio en los tejidos blandos que se pueden observar en las radiografías, además de infiltrados que con estas no se pueden percibir. Es especialmente útil para detectar invaginaciones, patologías infiltrativas abdominales y pequeñas cantidades de derrame, para evaluar el parénquima hepático y para identificar neoplasias abdominales en animales con derrames importantes.

Es mucho más sensible que la radiografía en pacientes con muy poca cantidad de grasa que tienen muy poco contraste radiográfico en el abdomen. Sin embargo, puede ser difícil valorar a los animales muy deshidratados y es fácil que se pasen por alto objetos extraños pequeños, sobre todo en el estómago si hay comida o gas.

Procesos inflamatorios

La imagen ecográfica depende de la causa y de la gravedad de la patología, así como de la existencia o no de complicaciones, tales como perforación y peritonitis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en algunas gastroenteritis no se encuentran anomalías en el estudio ecográfico.

Los hallazgos ecográficos sugerentes de un proceso inflamatorio gastrointestinal son el aumento del contenido de líquido luminal, la dilatación intestinal generalizada, el engrosamiento difuso de la pared, los cambios en la ecogenicidad de las capas y el fruncimiento intestinal. En algunos casos se observan linfadenopatías mesentéricas asociadas al proceso inflamatorio. Las alteraciones no tienen por qué afectar a todo el intestino, pueden aparecer en segmentos aislados (figura 1).

Figura 1A. Estómago de Labrador de 11 meses tras la ingestión de procesionaria (Thaumetopoea pityocampa). Ecográficamente se aprecia un engrosamiento grave (hasta 1,28 cm) de la mucosa gástrica que aparece irregular. Se observa punteado hiperecoico con gas dentro de la pared gástrica (compatible con úlceras) (flechas) y líquido en el interior de la luz del estómago, con reacción peritoneal alrededor de este órgano. No se detecta gas ni líquido libre.
Figura 1 (B). Endoscópicamente se observa un edema difuso y marcado de los pliegues gástricos con hiperemia e inflamación grave de mucosa con áreas de necrosis y presencia de sangre digerida en la luz.
Figura 1 (C). La región más afectada se localiza en la incisura angular de la curvatura menor del estómago, donde se observaba una erosión grave con sangre fresca.

Existen casos de neoplasias difusas que pueden ofrecer imágenes similares.

Pancreatitis

Patología que se produce por una conversión enzimática intrapancreática descontrolada. Comienza con la transformación del tripsinógeno en tripsina desencadenando la activación del resto de enzimas pancreáticas, lo que a su vez produce lesión tisular, necrosis y aumento de la permeabilidad capilar con el consiguiente edema.

La pancreatitis no siempre produce suficientes cambios en el páncreas para detectarlos ecográficamente, por lo tanto un resultado normal del estudio no excluye la existencia de esta patología.

Normalmente se reconoce un páncreas aumentado de tamaño, con un parénquima que puede variar de hipoecogénico a tener un patrón de ecogenicidad mixta o variable. Otros signos que podemos encontrar son peritonitis focal peripancreática, ileo funcional intestinal, líquido libre abdominal o dolor a la presión con el transductor.

El aspecto exacto varía según la gravedad y la cronicidad. En la pancreatitis aguda el aspecto ecográfico es debido al edema, la hemorragia y la necrosis del tejido.

La pancreatitis crónica es consecuencia de episodios recurrentes de pancreatitis aguda, pudiendo observar áreas de fibrosis o cicatrización hiperecogénicas o zonas de calcificación que pueden producir sombra acústica.

Cuerpos extraños

Una de las urgencias digestivas más frecuentes es la presencia de cuerpos extraños. El aspecto ecográfico de estos cuerpos varía en función de la composición de los mismos; algunos no dejan pasar los ultrasonidos mientras que otros los transmiten totalmente, dificultando su detección. Su localización en el tracto digestivo también es de gran importancia, puesto que la presencia de gas y alimento, sobre todo a nivel gástrico, dificultan mucho su visualización. Por tanto, se debe tener en cuenta que la no visualización de un cuerpo extraño mediante ecografía no puede descartar definitivamente la presencia del mismo.

La mayoría de los cuerpos extraños producen una interfase brillante con sombra acústica posterior. Sin embargo, este no tiene por qué ser el único hallazgo ecográfico, con esta técnica se pueden valorar también signos asociados a la presencia de cuerpos extraños como puede ser la obstrucción, el aspecto plegado del intestino, la presencia de peritonitis o la perforación.

La obstrucción por cuerpo extraño intestinal (íleo mecánico) se presenta ecográficamente con una dilatación de las asas intestinales previas al objeto obstructivo con gas o líquido hipo o anecoico en su luz, con signos de peristaltismo aumentado e ineficaz (figura 2). Es importante diferenciarlo de un íleo funcional, que presenta una dilatación generalizada y moderada, pero en este caso con peristaltismo disminuido, frecuente en gastroenteritis y peritonitis.

Figura 2. Imagen ecográfica del intestino delgado de un gato con cuerpo extraño, observado como interfase hiperecoica con fuerte sombra acústica posterior. Se puede observar la dilatación del asa intestinal previa al objeto obstructivo con presencia de líquido anecoico en su luz.

En las obstrucciones que tienen lugar en el tracto digestivo superior (estómago, duodeno), la dilatación craneal al punto de la obstrucción puede no ser tan evidente.

El aspecto plegado del intestino aparece normalmente cuando el cuerpo extraño es lineal (hilos, cuerdas, trozo de tela, calcetines, etc.), siendo el gato la especie en la que más frecuentemente se encuentra. Ecográficamente se observa una pared intestinal fruncida en la zona donde se localiza el cuerpo extraño, que aparece como una interfase lineal hiperecoica brillante en la luz intestinal (figura 3). Pueden ir asociados a grandes porciones de intestino, incluso pueden estar anclados al antro pilórico.

Figura 3. Aspecto plegado del intestino delgado de un gato con cuerpo extraño lineal en su luz. El objeto extraño es hiperecoico (flechas), sin sombra acústica posterior y se observa el fruncimiento de la pared intestinal que lo rodea. Reacción peritoneal alrededor de la zona.

En perros, las causas más frecuentes de perforación son los cuerpos extraños y la dehiscencia tras la extracción quirúrgica de los mismos (figura 4). Otras causas pueden ser: úlceras, neoplasias, traumatismos, invaginación e infartos. Ecográficamente se observa hiperecogenicidad focal o difusa de la grasa mesentérica, debido a la existencia de una reacción peritoneal, y líquido libre. Otros signos que pueden aparecer dependiendo de la causa de la perforación son el cúmulo de líquido en la luz, engrosamiento, fruncimiento y/o pérdida de diferenciación o alteración en la ecogenicidad de las capas de la pared, disminución de la motilidad, gas libre y linfadenopatías regionales.

Figura 4. Estómago de un Beagle de 12 meses tras la ingestión de una aguja. Ecográficamente se observa hiperecogenicidad de la grasa perigástrica, sin presencia de líquido libre. Endoscópicamente se aprecia la aguja con hilo clavada en la pared gástrica, provocando una gran inflamación, enrojecimiento y engrosamiento marcado de la mucosa que invade el interior de la luz gástrica.

Invaginación/intususcepción intestinal

La intususcepción es la introducción de un segmento intestinal dentro de otro adyacente. Puede ocurrir en cualquier parte del conducto gastrointestinal, pero las más corrientes son las intususcepciones ileocólicas.

La causa más común son las enteritis activas que alteran de forma importante la motilidad intestinal, promoviendo que el ileon (de menor diámetro) se introduzca dentro del colon.

El signo principal en ecografía es observar una serie de anillos concéntricos multicapa, representando las capas de la pared de ambos segmentos intestinales, uno dentro de otro (figura 5). El segmento intestinal externo está a menudo edematoso e hipoecoico, mientras que el interno puede aparecer con estratificación normal. Además, puede estar asociado a grasa mesentérica invaginada.

Figura 5. Imagen de un corte transversal intestinal en un cachorro de Golden Retriever de 3 meses. Se observa una estructura de capas concéntricas que representan las paredes de ambos tramos intestinales, uno invaginado dentro de otro.

La intususcepción puede estar asociada a una disminución de la motilidad intestinal y una acumulación proximal de líquido en grado variable hasta poder observar un cuadro obstructivo con gran dilatación de asas.

Vólvulo intestinal

En la torsión/vólvulo mesentérico los intestinos se tuercen alrededor de la raíz del mesenterio, causando oclusión vascular intensa. Gran parte del intestino suele estar desvitalizado para el momento en que se realiza la cirugía.

Esta causa poco común de obstrucción intestinal ocurre principalmente en perros grandes. La torsión mesentérica se presenta con un comienzo agudo de náusea intensa, arcadas, vómitos, dolor abdominal y depresión. Puede o no haber diarrea sanguinolenta.

En el estudio ecográfico no existe un patrón específico, pero el signo común es la presencia de un cuadro obstructivo intestinal con dilatación de asas en grado muy variable. En función del grado de isquemia mesentérica y de lesión tisular y necrosis observaremos signos de reacción peritoneal variable, edema y líquido libre focal, imagen de enteritis con aumento de grosor de la pared intestinal pudiendo llegar a perder la estratificación en casos de inflamación severa o necrosis, etc.

Masa focal intestinal

Las masas intestinales pueden ser muy variables en función del tipo celular de la misma, la longitud del tramo intestinal afectado y de la cronicidad del proceso.

En general, podemos clasificar las masas focales de la pared intestinal en función de si ocupan la luz intestinal (luminares o concéntricas) o si protruyen hacia el exterior de la pared intestinal.

La característica más común de todas ellas es la pérdida de estratificación en capas de la pared intestinal (figura 6).

Figura 6. Imagen de corte transversal intestinal en un gato común europeo de 13 años. Se observa una pérdida de estratificación en capas de la pared intestinal además de su engrosamiento, de modo que toda la pared es ecogénicamente uniforme y se observa un crecimiento excéntrico de la pared más acusado en un borde intestinal que en otro. El engrosamiento produce enlentecimiento del tránsito intestinal observándose un leve cúmulo de líquido anecoico en la luz intestinal.

El cuadro clínico puede ser muy variable, pudiendo ser completamente asintomáticas o producir diferente sintomatología en función de los síndromes paraneoplásicos, si producen o no cuadro obstructivo, etc.

Hernia abdominal

Las hernias de pared abdominal se producen por protrusión de contenido abdominal a través de un defecto en la pared abdominal. Se sospecha de esta por la clínica del animal, confirmándose con la exploración física. En caso de duda suelen requerir el uso de pruebas de imagen como la ecografía.

La complicación más común de las hernias es la obstrucción intestinal secundaria. Los hallazgos ecográficos que permiten su diagnóstico son la presencia de líquido en el saco herniario, engrosamiento de la pared del asa afectada, dilatación proximal de asas intestinales, líquido libre abdominal y la presencia de grasa abdominal hiperecoica en la zona (inflamación o esteatitis).

Conclusiones

Las patologías digestivas en general y las que consideramos de urgencia en particular pueden manifestarse de manera muy variable independientemente de su gravedad y cronicidad, por ello es necesario contar con un abanico de pruebas que nos encaminen a un diagnóstico lo más precoz posible, convirtiendo a la ecografía en una herramienta esencial que va a permitirnos el diagnóstico definitivo de una gran cantidad de patologías o, cuanto menos, el descarte de muchos otros diagnósticos diferenciales para establecer un plan de actuación.

La ecografía, como todas las técnicas de diagnóstico, cuenta con beneficios y limitaciones. Por ello debemos saber emplearla complementariamente a otras técnicas.

La experiencia del especialista y una buena interpretación del estudio ecográfico siempre nos aportará información muy útil, ya sea de la patología en sí, como del estado general del paciente, el pronóstico clínico de la enfermedad, o el plan diagnóstico a seguir.

Agradecimientos

Centro de Urgencias Veterinarias Reina Cristina
Centro Veterinario Ciudad de los Ángeles
Centro de Urgencias Veterinarias de Las Rozas
Hospital Veterinario Arturo Soria

Bibliografía

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