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Novedades en el manejo en urgencias del paciente intoxicado

Las intoxicaciones son una de las presentaciones en urgencias más comunes en pequeños animales.

Novedades en el manejo en urgencias del paciente intoxicado

Una actuación rápida y una buena elección de los métodos de descontaminación son esenciales para una resolución exitosa de la urgencia toxicológica.

Raquel Francés Borrell, LV [1] y Andrea Ruiz Rubio, LV [2]
1 Responsable del servicio de hospitalización y cuidados intensivos
2 Interna de medicina interna
AUNA Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia, Valencia
Imágenes cedidas por las autoras

En este artículo vamos a revisar los protocolos de actuación ante un paciente intoxicado, haciendo especial mención a las últimas novedades publicadas sobre las técnicas de descontaminación y sobre la terapia con lípidos intravenosa.

La aproximación clínica frente a un paciente intoxicado sigue siempre el mismo patrón: triaje, anamnesis y examen físico, descontaminación, aplicación del antídoto (si lo tiene) y tratamiento sintomático. Este abordaje es siempre el mismo independientemente del tóxico implicado.

Triaje, anamnesis y examen físico

El triaje y la anamnesis del paciente intoxicado se pueden realizar telefónicamente o en la clínica. Es muy importante obtener una buena historia toxicológica, puesto que esta información determinará el manejo posterior del paciente. Antes de proceder con las técnicas de descontaminación se debe realizar un examen físico completo y estabilización inicial (ver cuadro 1).

Cuadro 1. Preguntas para la anamnesis toxicológica.
  • Nombre del tóxico.
  • Presentación del tóxico: liberación prolongada, liberación retardada.
  • Cantidad ingerida.
  • Tiempo transcurrido desde la ingestión.
  • Tiempo transcurrido desde el inicio de los signos clínicos.
  • ¿Ha vomitado en casa?
  • ¿Ha usado alguna técnica en casa para descontaminar al paciente? Preguntar por métodos caseros para inducir el vómito.
  • Historia médica previa.

Descontaminación

El objetivo de la descontaminación es inhibir o minimizar la absorción del tóxico y promover su excreción o eliminación. La descontaminación solo puede realizarse durante un margen estrecho de tiempo, de forma que el triaje, anamnesis y examen físico deben realizarse rápida y eficazmente.

En medicina humana con la plasmaféresis y la hemodiálisis ha cambiado mucho la forma de enfocar las intoxicaciones. En pequeños animales las técnicas de descontaminación tradicionales (vómito, lavado gástrico, carbón activo, etc.) siguen siendo la primera línea de acción frente a una intoxicación.

Las intoxicaciones por ingestión de un tóxico son, con diferencia, las más frecuentes en pequeños animales. Los métodos de descontaminación usados en estas intoxicaciones incluyen la inducción del vómito, el lavado gástrico, la administración de carbón activo, la administración de catárticos y la extirpación quirúrgica.

Inducción del vómito

La inducción del vómito sigue siendo el método más utilizado para descontaminar pacientes en medicina veterinaria. Esto es lógico, ya que lo que intentamos hacer es eliminar el tóxico del estómago antes de que pueda ser absorbido. Sin embargo, inducir el vómito no está indicado en todos los casos y no debe utilizarse de forma rutinaria en todas las urgencias toxicológicas.

Para inducir el vómito la premisa más importante es asegurarse de que el paciente está asintomático para minimizar el riesgo de una neumonía por aspiración. Cuanto antes se induzca la emesis tras la ingestión de la toxina mayor será la recuperación del tóxico y menor su absorción. En la tabla 1 se resumen las indicaciones y contraindicaciones de la inducción al vómito en un paciente intoxicado.

Una vez que hemos decidido que está indicado el vómito en nuestro paciente intoxicado, el siguiente paso es decidir qué método vamos a usar. El tiempo juega en nuestra contra, por lo que podemos explicar al propietario por teléfono cómo hacerlo desde casa. Aunque consigamos que el paciente vomite en casa, siempre hay que recomendar la visita al veterinario cuanto antes. En casa el único producto seguro en perros es el agua oxigenada al 3 % vía oral. En gatos el agua oxigenada puede provocar gastritis hemorrágica y no se recomienda. Es decir, en intoxicaciones en gatos, no hay ningún método seguro para inducir el vómito desde casa, siempre tiene que recomendarse la visita al veterinario inmediatamente para la descontaminación. Métodos caseros como provocar el vómito con los dedos o el uso de sal, no deben usarse. Si un propietario ha usado la sal para la emesis, el paciente debe ser monitorizado por el riesgo de hipernatremia, aunque haya sido efectivo.

Para la inducción del vómito en la clínica en perros, los dos métodos de elección son el agua oxigenada 3 % VO o la apomorfina SQ, IM, IV o subconjuntival (tabla 2). En un estudio retrospectivo publicado en 2012 (Khan et al.), se compara la efectividad del agua oxigenada respecto a la apomorfina siendo del 90 % y 93 % respectivamente, y la frecuencia de los efectos secundarios, siendo de un 14 % en ambos casos. De forma que la elección de un método u otro depende de la preferencia del clínico. En cualquier caso, una vez que se ha provocado el vómito es recomendable usar un antiemético para parar las náuseas, evitar la deshidratación y permitir que si administramos carbón activo este permanezca en el estómago. En cuanto al uso de agua oxigenada, cabe destacar que su eficacia disminuye mucho si el recipiente usado lleva tiempo abierto o no ha estado protegido de la luz, por lo que para la inducción al vómito, se recomienda abrir una botella nueva. Cuando se usa apormofina, como efecto adverso podemos observar sedación o depresión respiratoria, por lo que es importante tener el naloxone preparado para poder revertirlo si fuese necesario. El naloxone no detiene los vómitos.

Figura 1. Vómito inducido en un paciente intoxicado con una gran cantidad de chocolate. Imagen cortesía de la doctora M. Hollowaychuk (www.criticalcarevet.ca).

En gatos inducir el vómito puede ser realmente difícil y por ello hay clínicos que proceden directamente a hacer un lavado de estómago para no perder tiempo. El agua oxigenada provoca gastritis hemorrágica y no se recomienda, y la apomorfina no funciona al no tener receptores dopaminérgicos. Los productos que se pueden usar son los α-2 agonistas, como la medetomidina, asumiendo que solo se consigue el vómito en un 50 % de los casos y que puede provocar sedación y depresión cardiovascular, por lo que hay que tener el atipamezol preparado.

Lavado gástrico

El lavado gástrico se considera más efectivo que el vómito a la hora de descontaminar el estómago, y en gatos, debería plantearse como primera opción si queremos descontaminar con rapidez. Se trata de un procedimiento sencillo y más seguro que el vómito ya que protegemos mejor las vías aéreas (figura 2). Para un lavado gástrico recomendamos intubar al paciente con una sonda endotraqueal con el balón hinchado. El lavado gástrico está indicado cuando la inducción al vómito no ha funcionado o estaba contraindicada (paciente sintomático), en tóxicos que permanecen largo tiempo en el estómago o pueden formar bezoares (grandes cantidades de aspirina, cápsulas de suplemento de hierro, etc.) cuando la dosis ingerida se aproxima a la dosis letal (LD50) y en tóxicos con un estrecho margen de seguridad (metaldehído, estricnina, bloqueantes de los canales de calcio, ß-bloqueantes, ivermectina, moxidectina, organofosforados, carbamatos, etc.). Al igual que en la inducción al vómito, existen una serie de contraindicaciones para realizar el lavado gástrico: en intoxicaciones por hidrocarburos o agentes corrosivos (lejía, pilas). Tampoco se recomienda cuando hay riesgo de hemorragia gastroesofágica o en pacientes con cirugías digestivas recientes.

Figura 2. Colocación de una sonda orogástrica para el lavado gástrico. Medición del tubo.

Carbón activo y catárticos

El carbón activo (CA) es un absorbente muy potente al que se unen muchos tóxicos y se facilita así su eliminación. Para poder realizar su función necesita que el tóxico esté en el estómago, por ello solo tiene sentido aplicarlo unas horas después de la ingestión. Se pueden realizar administraciones más tardías o multidosis si el tóxico implicado es de liberación prolongada o si el tóxico tiene circulación enterohepática (digitoxina, fenobarbital o teofilina).

El CA puede aplicarse solo o con un catártico. Un catártico es una sustancia que acelera el tránsito intestinal y con ello la expulsión del tóxico. El catártico más usado en pequeños animales es el sorbitol 70 %. El sorbitol es un azúcar no absorbible que se metaboliza a fructosa en el sistema digestivo. La fructosa actúa como un agente osmótico.

La presentación del CA más habitual y la más eficaz es en polvo (figura 3). La dosis del carbón activo es de 1-5 g/kg en cada dosis y la del sorbitol 70 %, 1-3 ml/kg. En las aplicaciones multidosis se administra CA cada 4-6 horas durante 24 horas. En este caso, el sorbitol solo se usará en la primera toma. Si el paciente está asintomático, podemos administrarlo mediante una jeringuilla (figura 4) siempre después de haber aplicado el antiemético. Si el paciente está sintomático o hemos realizado un lavado de estómago, se aplicará a través del tubo orogástrico después de los lavados.

Figura 3. Carbón activo.

La administración de CA no está exenta de riesgos. Las complicaciones asociadas a CA son neumonía por aspiración y deshidratación e hipernatremia, especialmente con el sorbitol y en aplicaciones multidosis. La administración de CA está contraindicada en aquellos tóxicos que no se unen al CA (etilenglicol, metales pesados, xilitol, metaldehído, alcohol, derivados del petróleo), pacientes deshidratados, hipovolémicos o con hipernatremia, cuando las vías aéreas estén comprometidas, en toxicidad por sal (bolas de paintballfigura 5—,
agua de mar, pastillas de sal), si está previsto realizar un endoscopia o cirugía digestiva o si el paciente ha pasado recientemente por una cirugía digestiva.

Figura 4. Administración de carbón activo con jeringuilla a un paciente asintomático intoxi­cado con rodenticidas tras inducirle el vómito. Imagen cortesía de la doctora M. Hollowaychuk (www.criticalcarevet.ca).

Recientemente se ha publicado un artículo (Koenigshof AM et al., 2015) que compara la efectividad de la administración de CA en dosis única, CA con sorbitol en dosis única o CA en multidosis, en una intoxicación experimental de carpofreno. Este estudio midió las concentraciones en sangre del tóxico tras el tratamiento en cada grupo y concluyó que no había diferencia entre los tres. Aunque se trata de un estudio experimental y con un número bajo de individuos, este artículo pone en entredicho la eficacia real de las aplicaciones multidosis de CA y del sorbitol. A la espera de futuros estudios clínicos con diferentes tóxicos, siempre que esté indicado, sigue recomendándose la administración de sorbitol o de multidosis de CA.

Figura 5. Bolas de paintball. En estas intoxica­ciones no se recomienda la administración de carbón activo.

Antídotos

En medicina veterinaria el número de antídotos disponibles no es muy grande. La mayoría de veces tras la descontaminación solo podemos aplicar tratamiento sintomático y de soporte.

Entre los antídotos disponibles cabe destacar por su reciente aplicación en medicina veterinaria la administración de lípidos intravenosos. El uso de la terapia con lípidos intravenosos (TLI) como antídoto en tóxicos liposolubles está cada vez más aceptado y la lista de tóxicos en los que puede aplicarse sigue creciendo cada año. Se desconoce con exactitud su mecanismo de acción, pero se ha demostrado en múltiples ocasiones que tras la administración de TLI la concentración del tóxico liposoluble disminuye y en muchas ocasiones la clínica del animal mejora espectacularmente. En el cuadro 2 se enumeran algunos de los tóxicos en los que se ha usado con éxito la TLI.

Cuadro 2. Tóxicos descritos susceptibles a la TLI.
  • Amlodipino
  • Blacofeno
  • Bupivacaína
  • Carpofreno
  • Clorpromacina
  • Canabinoides sintéticos
  • Ciclosporina
  • Dexametasona
  • Digoxina
  • Diltiazem
  • Itraconazol
  • Ivermectina
  • Lidocaína
  • Moxidectina
  • Naproxeno
  • Verapamilo

Los lípidos intravenosos usados para esta terapia son los mismos que para la nutrición parenteral a una concentración del 20 %. El coste no es excesivo y una vez abiertos se conservan bien en refrigeración hasta 24 horas. Se administran mediante una vía periférica, de forma aséptica y si es posible con un filtro para nutrición parenteral. La dosis más usada es: 1,5 ml/kg durante 15 minutos seguido de una infusión continua de 0,25 ml/kg/min durante 30-60 minutos. Se recomienda monitorizar el estado mental, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos y después cada 15 minutos hasta finalizar. Si no hay mejoría de los signos clínicos después de este protocolo se puede repetir cada 4-6 horas la dosis de 1,5 ml/kg durante 24 horas, mientras que el suero no se torne lipémico. Los efectos adversos asociados a la TLI son muy poco frecuentes pero sí graves: contaminación bacteriana, fiebre, complicaciones neurológicas, alteraciones en la función pulmonar, hipertrigliceridemia y el síndrome de la sobrecarga de grasas (coagulopatía, ictericia, hemólisis, embolismo). Aún así, la TLI se considera un tratamiento bastante seguro si se usa con precaución. Periódicamente siguen apareciendo múltiples publicaciones sobre uso de la TLI. Es posible que vayan surgiendo nuevas recomendaciones, que la lista de tóxicos susceptibles vaya ampliándose y que las dosis vayan ajustándose. Por el momento, las recomendaciones son que la TLI no debe nunca sustituir las terapias tradicionales y que puede usarse como una terapia añadida en tóxicos liposolubles, pero siempre con mucha precaución, monitorización e informando bien al dueño.

Conclusión

Una pronta y completa anamnesis frente a una urgencia toxicológica son esenciales para tomar las decisiones correctas a la hora de descontaminar al paciente. La naturaleza del tóxico, el tiempo transcurrido desde la ingestión, la aparición de signos clínicos, la dosis ingerida y la historia médica del paciente determinarán la mejor técnica de descontaminación. Cuando nos enfrentemos a una urgencia toxicológica es importante revisar si el tóxico implicado es susceptible a la terapia de lípidos intravenosos.

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    Últimos comentarios de los lectores (2)

    6078 | Victor - 15/09/2016 @ 00:04:28 (GMT+1)
    Agradecerles por las novedades que nos mantienen actualizados, tengo una pregunta, para pacientes intoxicados a veces es necesario sedarlos para un buen manejo?? Y que tipo de sedantes se deberia de usar?? Espero su respuesta. Gracias
    6045 | Marlene Marupa - 27/08/2016 @ 17:03:40 (GMT+1)
    Muchas gracias Dra. por dar a conocer los resultados de su estudio.

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