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Síndrome paraneoplásico felino, el compañero del cáncer

En este artículo se describen los síndromes paraneoplásicos más comunes en gatos

Los signos clínicos que presenta el paciente cuando llega a la consulta no están siempre causados directamente por el tumor, sino que pueden deberse a los efectos que este tiene a distancia. Estas alteraciones son las que denominamos síndromes paraneoplásicos.

Elisa López y Salva Cervantes
Clínica Felina Barcelona
clínica@clinicafelinabarcelona.cat
Imágenes cedidas por los autores

En la última década el cáncer se ha convertido en una enfermedad comúnmente diagnosticada en los gatos debido al aumento de su esperanza de vida y a la mejora en los sistemas de diagnóstico.

Los síndromes paraneoplásicos (SP) son manifestaciones de malignidad que pueden afectar a cualquier órgano, alterando su funcionalidad o estructura. No se explican como consecuencia de la infiltración tumoral, sino por la producción por parte del tumor de moléculas (hormonas, citocinas, péptidos) que se liberan a la circulación causando daños en lugares lejanos al tumor.

Los efectos de los SP en la salud del paciente pueden ser más significativos que los efectos directos del tumor, de forma que pueden causar graves problemas comprometiendo la calidad de vida y la supervivencia del paciente.

En ocasiones el primer signo detectable del cáncer puede ser un SP, y de ahí la importancia de saber reconocerlos y tratarlos. La identificación de un SP nos tiene que hacer sospechar de la existencia de un tumor y permitirnos diagnosticar este en fases tempranas, lo que mejora el pronóstico del paciente.

Principales SP del gato

En el paciente felino se han descrito diversos SP. A continuación se describen los más comunes.

Alopecia

La alopecia como SP se da únicamente en el gato y está asociada a carcinomas pancreáticos, biliares y hepatocelulares [1]. Es una alopecia bilateral y simétrica progresiva, que empieza en abdomen y zona ventral del tórax y progresa hacia las extremidades y el perineo. La piel se describe como brillante y delgada, con un pelo que se depila fácilmente. Si las almohadillas están afectadas, tendrán apariencia costrosa y seca. Aunque se describe como una alopecia no pruriginosa, puede aparecer picor si existen infecciones secundarias por Malassezia spp. [2].

El mecanismo fisiopatológico de esta alopecia no se conoce pero es probable que la hipoproteinemia y la deficiencia de cinc y/o biotina consiguiente al tumor puedan estar involucradas [3].

Dermatitis exfoliativa

Es un SP raro, asociado al timoma mediastínico. Produce alopecia con descamación y enrojecimiento de la cabeza y pabellones auriculares. Como en el caso anterior, aunque se considera no pruriginosa también puede existir picor por infecciones secundarias por levaduras.

La causa de esta dermatitis no está clara pero se sospecha de un proceso inmunomediado producido por el tumor. Normalmente con la exéresis completa del mismo se resuelven los signos cutáneos en un plazo inferior a los 6 meses. Sin embargo, en casos excepcionales también pueden aparecer después de la cirugía [4,5].

Caso 1

En las figuras 1 y 2 se pueden ver las lesiones de un gato castrado de 11 años, hipertiroideo, que presentaba descamación en abdomen y zona caudal de las extremidades posteriores, además de prurito grave que no mejoraba con corticoides.

Figuras 1 y 2. Dermatitis exfoliativa del paciente del caso 1.

Como pruebas complementarias se le realizaron una analítica sanguínea, T4 total y urianálisis completo, además de radiografía torácica (figura 3). El paciente padecía un timoma.

Figura 3. Radiografía del paciente del caso 1, que padecía un timoma.

Hiperglobulinemia

Los tumores capaces de producir hiperglobulinemia son el mieloma múltiple, el plasmocitoma y el linfoma. Este aumento en las globulinas séricas es consecuencia de la sobreproducción de gamma-globulinas por parte del tumor. Cuando nos encontramos con un gato con hiperglobulinemia es importante diferenciar si es policlonal o monoclonal, para lo que el proteinograma es esencial. La gammapatía monoclonal en el gato suele ser debida a un tumor [3].

Esta hiperglubulinemia puede acabar produciendo una hipoalbuminemia secundaria, así como una hiperviscosidad sanguínea.

Anemia

Es un SP muy común. Las causas de esta anemia son múltiples, pero las más comunes son: anemia por enfermedad crónica, anemia hemolítica inmunomediada, anemia por pérdida de sangre o anemia hemolítica microangiopática.

  • La anemia por enfermedad/inflamación crónica es consecuencia de una alteración del almacenamiento del hierro en el hígado, junto con un acortamiento de la vida media de los eritrocitos y una disminución de la respuesta de la médula ósea. Esta anemia la podemos encontrar como SP asociado a cualquier tumor.
  • La anemia hemolítica inmunomediada es secundaria a la producción de anticuerpos antieritrocitos. Se ha documentado en linfoma en el gato [6].
  • La anemia por pérdida de sangre se asocia a hemangiosarcomas que causan hemoperitoneo. Aunque el hemoperitoneo es raro en gatos, en un estudio se vio que casi la mitad de los gatos con hemoperitoneo padecían una neoplasia intraabdominal, cuyo diagnóstico más frecuente es el hemangiosarcoma [7].
  • Otro tipo de anemia es la producida por la disminución de la síntesis de eritropoyetina. Tanto los tumores renales primarios como las metástasis pueden producir este tipo de anemia.
  • Por último, la anemia por eritrofagocitosis se ha descrito en el linfoma extranodal, el sarcoma histiocítico, los mastocitomas y los mielomas múltiples.

Los autores quieren recalcar que la anemia causada por la quimioterapia en gatos no es grave (24-28 %). Además, suele resolverse en cuanto se suspende el tratamiento.

Eosinofilia

Podemos encontrar este SP en gatos con linfoma, sarcoma, mastocitoma y carcinoma de células transicionales. Es importante diferenciarlo de una leucemia eosinofílica o del síndrome hipereosinofílico.

El factor estimulante de las colonias de granulocitos y otras citocinas (IL-3, IL-5, etc.) producidos por el tumor son la causa de este SP.

Es importante descartar antes otras causas de eosinofilia como el síndrome hipereosinofílico, leucemia eosinofílica, parasitosis y alergias.

Aunque carecemos de estudios para utilizar la eosinofilia paraneoplásica como factor pronóstico, sabemos que en medicina humana implica un peor pronóstico [8].

Hipercalcemia

En casi un tercio de los gatos con hipercalcemia, esta será de origen paraneoplásico [9]. Las neoplasias más comunes asociadas a hipercalcemia son el linfoma y el carcinoma de células escamosas, pero también se puede encontrar en otros tumores como el fibrosarcoma, el carcinoma tiroideo, el mieloma múltiple, el osteosarcoma, el timoma y los carcinomas pulmonares [10].

Cuadro 1. Tratamiento médico agudo de la hipercalcemia.
  • Tratar la causa subyacente si es posible.
  • Fluidoterapia con suero salino (0,9 %) 2-3 veces mantenimiento (vigilar potasemia).
  • Furosemida (si es necesaria a 1-2 mg/kg 8-12 h).
  • Calcitonina (si hasta aquí no ha sido eficaz) 4-6 UI/kg SC cada 8-12 h. Puede dar anorexia.
  • Bifosfonatos (pamidronato 1,5-2 mg/ kg IV en al menos 4 h).
  • Como último recurso usar glucocor­ticoides.

Las causas de hipercalcemia como SP son diversas, pero la causa principal es la producción por parte del tumor de péptidos relacionados con la paratohormona (rpPTH). Otros mecanismos de hipercalcemia neoplásica son la metástasis ósea y la osteolisis [11].

El mejor tratamiento para la hipercalcemia es tratar el tumor pero, si eso no es posible o la hipercalcemia es grave, entonces hay que instaurar la terapia adecuada para evitar efectos secundarios en riñón, corazón y sistema nervioso (cuadro 3).

Cuadro 2. Otros síndromes paraneoplásicos menos frecuentes en medicina felina.

Manifestaciones dermatológicas
• Necrosis cutánea de las patas traseras (linfoma multicéntrico)
• Síndrome de fragilidad cutánea (adenoma pituitario)
• Nódulos fistulizados digitales (carcinomas broncoalveolares, otros carcinomas)

Alteraciones hematológicas
• Trombocitopenia y CID (linfomas y leucemias)
• Policitemia (tumores renales primarios)
• Leucocitosis neutrofílica (carcinoma de células escamosas pulmonar y
adenocarcinoma dérmico) [15,16]

Manifestaciones metabólicas y endocrinas
• Hipoglucemia (insulinomas, linfomas, hepatomas)
• Fiebre (múltiples tumores)

Manifestaciones gastrointestinales
• Ulceración gastroduodenal (mastocitoma, gastrinoma)

Manifestaciones neuromusculares
• Neuropatía periférica (linfoma renal)
• Miastenia gravis (timoma) [17]

Otros
• Uveítis (linfoma) [18]
• Osteopatía hipertrófica (tumores pulmonares primarios) [19]

El uso de corticosteroides para el tratamiento de la hipercalcemia debe reservarse para aquellos casos ya diagnosticados completamente, ya que si se instaura una terapia con corticosteroides estos pueden ocultar la presencia de un linfoma.

Caso 2

La figura 4 corresponde a un gato castrado de 13 años que, durante tres semanas, había mostrado apatía y disminución del apetito, además de cojera en la extremidad anterior izquierda. Entre sus signos clínicos, se observaron deshidratación (5 %), pérdida de peso, poliuria-polidipsia y una masa de consistencia dura a la altura del carpo de la extremidad anterior izquierda.

Figura 4. Lesión del paciente del caso 2.

Se llevaron a cabo las siguientes pruebas complementarias:

  • Radiografía de la extremidad (figura 5): lisis ósea del carpo, se sospecha de osteosarcoma.
  • Hemograma normal.
  • Bioquímica: Ca total 14 mg/dl (8-11,8 mg/dl), Ca ionizado 1,7 mmol/l (1,16-1,34 mmol/l).
  • Resto de bioquímica normal.
  • Densidad urinaria: 1.026.
Figura 5. Radiografía de la EAI del paciente del caso 2.

Como tratamiento, se inició la fluidoterapia con 0,9 % NaCl durante 48 h para favorecer la diuresis. A las 48 h el calcio ionizado se situó dentro de los valores normales, así que se procedió a la amputación de la extremidad.

La biopsia confirmó el diagnóstico del osteosarcoma y, con respecto a la evolución del paciente, cabe destacar que a las dos semanas de la cirugía, el calcio ionizado seguía estable (1,2 mmol/l).

Cuadro 3. Pruebas que se deben realizar ante la sospecha de SP.
• Hemograma + bioquímica + urianálisis (incluyendo cultivo) + estado retroviral.
• Radiografías torácicas (3 visiones).
• Ecografía abdominal.
• Tomografía computarizada/resonancia magnética.

Caquexia-anorexia

Es el SP más común en el gato. Se produce pérdida de peso, atrofia muscular y la consecuente malnutrición, debilidad y alteraciones metabólicas que ponen en riesgo la vida del animal. La pérdida de apetito en la anorexia sucede por el aumento de citocinas inflamatorias (por ejemplo, IL-6 e IL-1) por parte del tumor, que provoca la supresión del apetito a nivel central. Cuando tenemos una estimulación excesiva de las citocinas podemos alcanzar la caquexia, donde podemos encontrar resistencia a la insulina, lipolisis generalizada y proteólisis del tejido [12].

El síndrome anorexia-caquexia es muy importante en cualquier animal con cáncer, ya que reduce el tiempo de supervivencia y puede hacer que el paciente no reciba el tratamiento adecuado.

La incidencia de esta caquexia en humana se encuentra entre el 40-90 %. En oncología felina carecemos de estudios al respecto, sin embargo los autores estiman que alrededor del 80 % de los gatos con linfoma sufren caquexia y/o anorexia. La condición corporal es un factor pronóstico importante en los pacientes con cáncer, ya que aquellos con condiciones corporales superiores a 5 (en la escala de 1 a 9) presentan mayores tiempos de supervivencia [13].

Las alteraciones metabólicas asociadas a este SP ocurren tiempo antes de poder detectar la pérdida de peso. Estas alteraciones pueden perdurar en el tiempo incluso después de que el paciente se encuentre libre de tumor, dificultando la reversión de esta pérdida de peso.

La malnutrición resultante conlleva: hipoalbuminemia, aumento de creatincinasa, anemia y linfopenia. Para intentar disminuir los daños que provoca la malnutrición debe proporcionarse al gato una dieta palatable, digestible, baja en hidratos de carbono y alta en grasas. Se prefiere esta combinación debido al metabolismo dependiente de los hidratos de carbono de las células neoplásicas. En el caso de que el gato no quiera comer o no esté ingiriendo la cantidad adecuada habrá que considerar diferentes opciones para mejorar la alimentación. Una opción es la utilización de fármacos estimulantes del apetito como la ciproheptadina (1-4 mg/gato cada 12-24 h) y la mirtazapina (1,87 mg/gato cada 24 en sanos y cada 48 h en gatos renales). Si aun así la ingestión del animal no es suficiente, se recomienda la nutrición enteral mediante tubo nasogástrico o esofágico [12,14].

¿Qué hacer cuando se sospecha de un SP?

Un SP es secundario a un tumor/neoplasia, por lo que si sospechamos de un SP en un gato debemos actuar rápido. Además, algunos SP sólo están relacionados con un tipo de tumor, lo que ayuda a acortar nuestro diagnóstico diferencial. Para asegurarnos de que estamos ante un SP, debemos descartar cualquier otra patología que esté causando los signos presentes [20]. Para ello debemos realizar todas las pruebas necesarias (cuadro 3).

En los casos donde, a pesar de las pruebas anteriores, no hayamos encontrado la causa y el estado del animal siga empeorando podría estar indicada la realización de una laparatomía exploratoria para la obtención de muestras para biopsia.

¿Por qué es importante tratar los SP?

Algunos SP pueden poner en peligro la vida del paciente (por ejemplo, la hipercalcemia puede causar nefropatía). Así pues, además de tratar el tumor es importante estabilizar al paciente controlando los SP presentes antes de que estos impidan una buena evolución del caso.

Una vez estabilizado podremos iniciar el tratamiento oncológico de elección. Normalmente, los signos del SP se resuelven con el tratamiento del tumor primario y también vuelven cuando el tumor recidiva. De este modo, los SP se pueden utilizar como marcadores de seguimiento y recurrencias del tumor.

Los SP son, a menudo, la causa de eutanasia en los pacientes con cáncer ya que sin un buen control de estos la calidad de vida del paciente disminuirá.

Bibliografía

1. Pascal, A. Paraneoplastic alopecia associated with internal malignancies in the cat. 1997, Vols. 8: 47–52., pp. 8, 47-52.
2. Godfrey, D. R. A case of feline paraneoplastic alopecia with secondary Malassezia-associated dermatitis. 1998, pp. 394-396.
3. Herrera, C. Paraneoplastic syndromes. [book auth.] Susan L. Little. The Cat Clinical Medicine and Management. 2012, pp. 794-799.
4. Cavalcanti JV, Moura MP, Monteiro FO. Thymoma associated with exfoliative dermatitis in a cat. 2014, Vol. 16(12):1020.
5. Turek, MM. Cutaneous paraneoplastic syndromes in dogs and cats: a review of the literature. 2003, Vols. 14(6):279-96.
6. Lenard ZM, Foster SF, Tebb AJ. Lymphangiosarcoma in two cats. 2007, pp. 9(2):161-7.
7. Culp WT, Weisse C, Kellogg ME. Spontaneous hemoperitoneum in cats: 65 cases (1994-2006). 2010, pp. 1;236(9):978-82.
8. Lowe D, Jorizzo J, Hutt MS. Tumour-associated eosinophilia: a review. 1981, pp. ;34(12):1343-8.
9. Bergman, P. J. Paraneoplastic hypercalcemia. 2012, Vols. 156-158.
10. Schoen K, Block G, Newell SM, Coronado GS. Hypercalcemia of malignancy in a cat with bronchogenic adenocarcinoma. 2010, Vols. 46(4):265-7.
11. Savary KC, Price GS, Vaden SL. Hypercalcemia in cats: a retrospective study of 71 cases(1991-1997). 2000, p. 14(2):184.
12. Bergman, PJ. Paraneoplastic syndromes. [book auth.] Vail DM, Page RL. Withrow SJ. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5th Edition. 2013, pp. 83-92.
13. Baez JL, Michel KE, Sorenmo K. A prospective investigation of prevalence and prognostic significance of weight loss and changes in bodey condition in feline cancer patients. 2007, pp. 9:411-417.
14. P. Barber, J. B. Miller, J. Rand. The thin, inappentent cat. [book auth.] J. Rand. Problem-based Feline Medicine. 2006, pp. 342-344.
15. Dole, R. S. Paraneoplastic leukocytosis with mature neutrophilia in a cat with pulmonary squamous cell carcinoma. 2004, Vols. 6(6), 391-395.
16. Sharkey LC, Rosol TJ, Gröne A, Ward H, Steinmeyer C. Production of granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor by carcinomas in a dog and a cat with paraneoplastic leukocytosis. 1996 Nov-Dec, Vols. 10(6):405-8.
17. Hague DW, Humphries HD, Mitchell MA, Shelton GD. Risk Factors and Outcomes in Cats with Acquired Myasthenia Gravis (2001-2012). 2015, pp. 29(5):1307-12.
18. Robson, M. Paraneoplastic syndromes. [book auth.] S. F. Grace, M. A. Crystal, L. P. Tilley G. D. Norsworthy. The Feline Patient, Fourth edition. 2011, pp. 386-387.
19. Robert L. Johnson, Stephen D. Lenz. Hypertrophic osteopathy associated with a renal adenoma in a cat. 2011, pp. 23:171–175.
20. M. G. Renwick, D. J. Argyle. Paraneoplastic syndromes. [book auth.] M. J. Brearley, M. M. Turek D. J. Argyle. Decision Making in Small Animal Oncology. 2008, pp. 19-44.
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    Últimos comentarios de los lectores (1)

    6538 | Santiago - 23/05/2017 @ 06:43:37 (GMT+1)
    Interesante estudio muy didáctico y científico felicitaciones a la autora

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