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Nociones básicas pero imprescindibles para afrontar un caso de trauma medular: tratamiento y pronóstico

El tratamiento del trauma medular vendrá determinado por su tipo y la gravedad neurológica del paciente

Numerosos estudios han buscado los tratamientos médicos más efectivos para reducir el daño medular, desde la administración de dosis altas de glucocorticoides hasta la aplicación de terapias celulares más recientemente.

Alejandro Luján Feliu-Pascual [1] y Manuel Jiménez Peláez [2]
1. LV, MRCVS, Dipl ECVN, Especialista Europeo y del RCVS en Neurología Veterinaria, Responsable de Servicio de Neurología/Neurocirugía
2. LV, MRCVS, Dipl. ECVS, Especialista Europeo en Cirugía de Pequeños Animales, Responsable de Servicio de Cirugía
Aúna Especialidades Veterinarias Valencia - www.aunaespecialidadesveterinarias.es
Imágenes cedidas por los autores

En la primera parte de la revisión de esta enfermedad se abordaron la fisiopatología y la evaluación del paciente con trauma medular. En esta segunda y última parte se expondrán las terapias más efectivas y las controversias en el tratamiento, siempre basados en la evidencia científica hasta la fecha.

La mayoría de los casos el trauma se caracterizan por una combinación de patologías, por lo que el tratamiento vendrá determinado por su tipo y la gravedad neurológica del paciente.

Hay numerosos estudios que han intentado dilucidar los tratamientos médicos más efectivos para reducir el daño medular, desde la administración de dosis altas de glucocorticoides hasta la aplicación de terapias celulares más recientemente.

Glucocorticoides en trauma espinal

Uno de los puntos más conflictivos en el tratamiento del trauma medular es la utilización de glucocorticoides. Durante los años 90 se publicaron varios estudios que defendían el uso de dosis altas de succinato sódico de metilprednisolona (SSMP) en medicina humana antes de las ocho horas postrauma [1-4]. Sin embargo, la validez de estos estudios ha sido duramente criticada debido a la falta de rigor científico y evidencia clínica [5,6].

Sin entrar en detalle sobre la cuestionable aleatoriedad de los grupos, o la manipulación estadística de los resultados, lo que más nos interesa es la aclamada evidencia clínica de ningún modo extrapolable a nuestras especies domésticas. La única diferencia estadística entre los grupos fue la posibilidad de mover un dedo con fuerza o cuatro dedos de una mano levemente en personas que recibieron el SSMP. Evidentemente, esta mejoría no es trasladable a nuestros animales. Sin embargo, los efectos adversos asociados a la administración de glucocorticoides en dosis altas (sangrado gastrointestinal, inmunosupresión, susceptibilidad a infecciones como neumonías, etc.) son mucho más frecuentes tanto en medicina humana como veterinaria. Como consecuencia, y a pesar de su uso extendido, la American Association of Neurological Surgeons (AANS) concluye en sus directrices sobre el tratamiento farmacológico de trauma medular agudo que “el tratamiento con dosis altas de metilprednisolona solo se debe llevar a cabo con el conocimiento de que la evidencia de los efectos secundarios es más consistente que cualquier sugerencia de beneficio clínico”.

En cuanto a medicina veterinaria se refiere, la evidencia o más correctamente su falta, se basa en estudios experimentales de trauma espinal en el gato [7-9]. En un estudio, 10 gatos recibieron SSMP y no se apreciaron diferencias significativas en la puntuación neurológica final, en las pruebas funcionales, ni en los resultados de necropsia en comparación con controles [8]. La única evidencia significativa estadísticamente fue la velocidad de conducción de potenciales espinales evocados a las seis semanas del trauma pero no posteriormente. Los estudios en perro no sugieren un beneficio [10].

Algo en lo que todos los autores se ponen de acuerdo en estas antiguas publicaciones es que el uso de dexametasona como tratamiento del trauma espinal no está justificado [7,9,11,12]. Más recientemente, varios estudios clínicos han evaluado el uso de SSMP en hernias discales agudas no encontrándose ningún beneficio clínico comparado con antiinflamatorios no esteroideos AINE [13,14]. Uno de ellos incluye un estudio prospectivo ciego aleatorio y con placebo no hallando ninguna diferencia entre grupos en cuanto a mejoría clínica [15].

En caso de tratamiento conservador de hernias discales con glucocorticoides, la posibilidad de recuperación funcional es menor que en los operados [13,14].

El uso de dosis altas de glucocorticoides conlleva una alta probabilidad de complicaciones como hemorragia gastrointestinal, vómito, melena, hematemesis, etc. [16]. En medicina humana este tratamiento ha sido relacionado con neumonía y hemorragia gastrointestinal con la consiguiente prolongación del tiempo de hospitalización y gasto económico. Por todo esto, se puede concluir que el uso de glucocorticoides en trauma medular, ya sea por fracturas/luxaciones o hernias discales, no está recomendado por la ausencia de beneficio clínico.

Otros tratamientos

A lo largo de los años, numerosos estudios experimentales y clínicos han analizado los efectos de una gran cantidad de sustancias en animales con trauma medular:

  • Dimetilsulfóxido.
  • Hormona liberadora de tirotropina (TRH).
  • Naloxona.
  • Amino esteroides.

Sin embargo, ninguna de ellas ha logrado mostrar una diferencia significativa o clínicamente útil entre los grupos [11]. Recientemente el mismo estudio clínico prospectivo ciego aleatorio que evaluaba el SSMP ha demostrado que la administración de polietilenglicol en perros con hernia discal y paraplejia no aporta ningún beneficio al tratamiento quirúrgico [15].

Células madre

Últimamente, los esfuerzos de encontrar una “cura milagrosa” en trauma medular se han centrado en el uso de células madre, ya sea en casos de trauma agudo o crónico [17]. La teoría detrás del uso de este tratamiento radica, no en la capacidad de estas células de diferenciarse en componentes del SNC, que se ha demostrado que pocas sobreviven, sino en liberar una serie de factores de crecimiento que parecen promover la regeneración axonal. Pero como sabemos, una cosa es la teoría y otra muy diferente es que esa teoría se transforme en efectos clínicos que beneficien a nuestros animales.

En los limitados estudios publicados en perros se han utilizado células madre obtenidas de grasa, médula ósea o cordón umbilical [18-24]. Algunos de estos estudios son experimentales y provocan una lesión compresiva lo suficientemente grave para afectar a la nocicepción, o mediante hemisección de la médula espinal. Otros son estudios clínicos en casos de hernias discales agudas o lesiones crónicas sin nocicepción. Se utilizan casos tan graves puesto que se ha visto clínicamente que el porcentaje de recuperación funcional en animales que mantienen la sensibilidad es mayor a un 90 %.

Ninguno de estos estudios ha demostrado un beneficio clínicamente aplicable entre grupos ya que, aunque se ha observado una mejoría estadística de la escala de Olby en los grupos tratados, la ambulación independiente, que es lo que la mayoría de los propietarios de nuestras mascotas consideran una mejoría, no ha retornado en ningún grupo.

Un estudio experimental de Lim y col. (2007) utilizando células madre de cordón umbilical es el que mejores resultados ha obtenido [21]. Sin embargo, el grupo que logró la mayor mejoría, recibió no solo las células madre inyectadas en la médula espinal una semana después de la inducción de la lesión, sino además factores de crecimiento subcutáneos.

El último estudio experimental en humana hasta la fecha, que ha sido publicitado en redes sociales y prensa, parece haber logrado una mejoría en la sensibilidad y continencia en algunos de los pacientes [25]. Hay que analizar de nuevo con calma la metodología y los resultados del estudio para no sobrevalorar las conclusiones. Se incluyeron 12 pacientes con paraplejia crónica durante 3-27 años de duración, se inyectaron células madre autólogas de médula ósea con concentración conocida en dos ocasiones, una primera mediante múltiples inyecciones intraparenquimatosas alrededor de la lesión y tres meses después en el espacio subaracnoideo, y se utilizaron varias escalas de discapacidad para la evaluación de los pacientes. Si bien es verdad que la mayoría recuperaron sensibilidad, ninguno logró caminar independientemente ni mantenerse de pie. La única mejoría consistió en ligeros movimientos voluntarios de la cadera nadando en una piscina. Evidentemente, nos encontramos en una situación similar a los estudios realizados sobre el SSMP, ya que la aplicación en nuestras especies domésticas no es realista.

La utilización de células madre en trauma medular abre una nueva vía de tratamiento para esta patología. Sin embargo, la ciencia veterinaria debe avanzar basándose en la evidencia científica. La clave del verdadero valor de una nueva terapia debería estar basada en los resultados de un estudio clínico aleatorio y ciego con un gran número de casos y un diseño escrupuloso en el que se elimine cualquier tipo de sesgo. Solo de esta manera sería posible confirmar la verdadera eficacia de este tipo de tratamiento en trauma medular agudo.

En el escenario actual, un clínico debe preguntarse si merece la pena intentar un tratamiento en fase de experimentación, de coste económico elevado, que puede conllevar daño iatrogénico y lo más importante, que hasta el momento no ha demostrado su eficacia clínica basada en los estudios publicados. Esto no implica que en un futuro no se pueda demostrar, pero por el momento no hay información suficiente para afirmarlo a pesar de los que aseguran su eficacia.

¿Conservador o quirúrgico?

A la hora de tomar decisiones terapéuticas, el clínico debe dar a los propietarios un pronóstico objetivo basado en el estado físico y neurológico del animal, y explicar las ventajas y desventajas de cada una de las alternativas con el fin de que tomen una decisión consciente teniendo en cuenta las posibles complicaciones (ver el protocolo de actuación frente a un trauma medular, figura 1).

Figura 1. Protocolo de actuación frente a un trauma medular.

Debemos considerar la eutanasia si la nocicepción está ausente, ya que este es el único factor pronóstico en casos de fractura o luxación de columna vertebral. Sin embargo, la ausencia de dolor profundo no conlleva la imposibilidad de retorno funcional en hernias discales [26]. En casos de hernia de disco, y siempre tras el tratamiento quirúrgico, el 58 % de los pacientes pueden caminar en menos de dos meses, aunque un porcentaje elevado de ellos (33 %) desarrollará incontinencia urinaria y/o fecal. Hay también pacientes que pueden volver a caminar sin recuperar la nocicepción.

Una complicación a tener en cuenta durante la evaluación de este tipo de casos, en particular de los que presenten ausencia de nocicepción, es la posibilidad de desarrollo de mielomalacia progresiva. En un 5-20 % de los animales con lesiones medulares graves se puede producir una necrosis progresiva que no responde a ningún tratamiento y que avanza craneal y caudalmente al lugar de la lesión. Esta posibilidad debe ponerse en conocimiento de los propietarios ya que puede desarrollarse hasta siete días después del trauma, incluso tras la cirugía. Si se detecta su avance mediante el reflejo cutáneo del tronco y la pérdida de reflejos progresiva, es necesaria la eutanasia humanitaria para evitar la muerte por parada respiratoria cuando afecte a los músculos intercostales y diafragma.

Tratamiento conservador

Podemos optar por el tratamiento conservador si existe fractura o luxación estable sin compresión medular, en casos de hernia de disco de grado 1 (solo dolor), o en casos de contusión o conmoción medular.

La decisión de optar por el tratamiento conservador por razones económicas se debe dejar en manos del propietario.

El tratamiento conservador debe consistir en:

  • Confinamiento estricto por un mínimo de 4-6 semanas en una jaula, o transportín en caso del gato.
  • El uso de analgésicos si es necesario.
  • El objetivo es evitar el movimiento de los fragmentos o la salida adicional de disco intervertebral en caso de hernias discales.

El uso de collarines o escayolas sintéticas proporciona un grado de estabilidad adecuado en caso de fracturas con mínimo desplazamiento y es la opción preferida en fracturas o luxaciones con problemas económicos (figura 2). Sin embargo, sus desventajas incluyen:

  • Aparición de úlceras por roce.
  • Dermatitis húmedas.
  • No está bien tolerado por los gatos.
  • Necesita un periodo de confinamiento más prolongado.
  • Necesidad de revisiones periódicas del vendaje.
  • Radiografías de seguimiento frecuentes en casos de fractura.
Figura 2. Férula cervical en un Chihuahua con inestabilidad atlanto-axial.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es recomendable en casos de fractura o luxación vertebral inestable, cuando haya compresión medular o en casos de discoespondilitis crónica para la obtención de muestras y raspado. Se ha publicado un método de estabilización con fijadores externos en casos de discoespondilitis [27]. Los implantes con fijación interna también han sido utilizados con éxito aunque deben sopesarse concienzudamente sus posibles complicaciones [28-30].

La causa más común de trauma medular, la hernia de disco aguda Hansen tipo I, requiere tratamiento quirúrgico debido a la compresión medular que normalmente lleva asociada. Para ello es importante una buena visualización de la médula y asegurarnos de la eliminación completa del material discal y de la hemorragia epidural. La fenestración del disco afectado no es suficiente en casos de compresión medular, ya que no se elimina el material compresivo [31]. Un 90-95 % de los perros que reciben tratamiento quirúrgico de hernias discales agudas consiguen una recuperación funcional si mantienen la nocicepción [32]. Si la han perdido, sin embargo, la recuperación funcional puede ocurrir en un 48-58 % [15,26].

El tipo de estabilización en fracturas y luxaciones va a depender de:

  • El tipo de fractura.
  • La localización y desplazamiento de la fractura.
  • La experiencia del cirujano en su manejo.

Existen numerosas opciones como el uso de tornillos embebidos en cemento óseo (figura 3), agujas lisas y roscadas (figura 4) embebidas en cemento óseo, bandas de tensión y placas de osteosíntesis ya sean de bloqueo o no (figura 5).

Figura 3. Radiografías prequirúrgicas (A y B) y posquirúrgicas (C y D) que muestran una fractura compleja de L6 y luxación L6-L7 en un perro y su resolución quirúrgica con tornillos y cemento donde se aprecia buena alineación del canal vertebral y la correcta colocación de implantes.
Figura 4. Imágenes del TAC prequirúrgico (A, sagital; B, transversal) y radiografías prequirúrgicas (C y D) y posquirúrgicas (E y F) que muestran una fractura múltiple de L5 (compartimentos dorsal, medio y ventral) en un perro y su resolución quirúrgica con agujas de rosca positiva y cemento donde se aprecia buena alineación del canal vertebral y la correcta colocación de implantes.
Figura 5. Radiografías prequirúrgica lateral (A) y posquirúrgica ventrodorsal (B) que muestran una fractura de L1 en un perro, y su resolución quirúrgica con dos placas DCP (placas de compresión dinámica) en neutralización con cuatro tornillos cada una (4 en L1 y 4 en L2) y tornillos transarticulares donde se aprecia buena alineación de la columna vertebral y la correcta colocación de implantes.

Ninguno de los métodos citados se ha demostrado superior a los demás por lo que cualquiera es válido mientas se produzca una buena reducción y alineamiento, descompresión y estabilización de los fragmentos eludiendo la invasión del canal vertebral y el daño a estructuras nerviosas y vasculares de los pacientes. Estos autores utilizan preferentemente tornillos de cortical con cemento óseo ya que es un método mucho más versátil y permite elegir el lugar de implantación, así como el ángulo para un anclaje óptimo (figura 6).

Figura 6. Radiografías pre- y posquirúrgicas que muestran una fractura de L5 en un perro y su resolución quirúrgica con tornillos y cemento donde se aprecia buena alineación del canal vertebral y la correcta colocación de implantes.

Complicaciones posoperatorias

Las complicaciones posoperatorias más comunes se enumeran a continuación. La mayoría son evitables utilizando una anestesia adecuada, una técnica quirúrgica cuidadosa y un manejo posoperatorio escrupuloso:

  • Mortalidad
  • Neumotórax
  • Deterioro posoperatorio
  • Inestabilidad
  • Fracaso de implantes
  • Hemorragia
  • Infección
  • Mielomalacia
  • Neumonía
  • Incontinencia
  • Ruptura de la vejiga urinaria
  • Escaldado urinario/dermatitis
  • Úlceras de decúbito
  • Siringomielia
  • Cavitación leptomeníngea
  • Callo óseo exuberante
  • Automutilación
  • Fibrosis peridural

Periodo de recuperación

Durante el periodo de recuperación es extremadamente importante evaluar neurológicamente al paciente como mínimo una vez al día, prestando especial atención a los reflejos espinales, en particular al reflejo cutáneo del tronco, para la detección precoz de mielomalacia. Además, debemos evaluar la vejiga urinaria regularmente e investigar la presencia de hemorragia o signos de infección evacuando su contenido de forma regular.

Se debe tener en cuenta en el animal con cualquier tipo de lesión medular que la recuperación de la función neurológica ocurre siguiendo una serie de pasos. En el animal con ausencia de nocicepción, esta es la primera en retornar; a continuación, el movimiento voluntario en los miembros, paralelamente al control voluntario de la micción y, por último, la propiocepción. Esto es debido a causas anatómicas y funcionales inherentes a la médula espinal.

Con el fin de evitar las complicaciones al máximo, debemos hacer descansar al animal en una cama suave, blanda y absorbente, voltear de lado cada cuatro horas como mínimo, proporcionar analgesia adecuada y antibióticos de amplio espectro en caso de heridas. El manejo de la vejiga urinaria es fundamental para el éxito de la recuperación. En pacientes grandes postrados podemos utilizar un método cerrado y en pacientes pequeños vaciado manual de la vejiga cuatro veces diarias. En este último caso podemos conseguir ayuda farmacológica con diacepam 0,5 mg/kg q8 h.

Con el fin de incrementar la velocidad de recuperación, se indica fisioterapia en pacientes con lesiones de columna estables. Bajo ninguna circunstancia se debe utilizar en casos de fracturas o luxaciones inestables y en pacientes donde no se haya hecho un diagnóstico previo. En animales postrados se debe utilizar fisioterapia pasiva y masaje muscular hasta el retorno del movimiento voluntario. Una vez el animal sea capaz de mover los miembros, podemos asistirle con el uso de grúas, cabestrillos, arneses o toallas. Por último, y si existe la posibilidad, podemos introducir hidroterapia.

Pronóstico

El pronóstico en lesiones medulares agudas va a depender principalmente de la presencia o ausencia de nocicepción como se ha mencionado antes, independientemente de la causa. En hernias discales compresivas la presencia de nocicepción conlleva una probabilidad de recuperación funcional de 90-95 % tras una buena descompresión quirúrgica [32]. Cuando la nocicepción está ausente, este porcentaje decrece hasta el 48-58 % [15,26]. En fracturas y luxaciones vertebrales sin nocicepción ninguno de los animales ha logrado una recuperación funcional por lo que estaría justificada la eutanasia en el momento de la evaluación [26]. La recuperación funcional en casos de fracturas o luxaciones con nocicepción va a depender de la técnica utilizada y el grado de reducción de los fragmentos, situándose en 88-96 %. En casos de hernias traumáticas no compresivas, ningún animal ha logrado una recuperación funcional en ausencia de nocicepción, mientras que el porcentaje de recuperación se sitúa en un 82 % si la mantienen [33]. Cuando se trata de embolismos fibrocartilaginosos lo mismo ocurre con ausencia de nocicepción, mientras que si la preservan la recuperación es del 84 % [34].

Recomendaciones

  • La estabilización del paciente debe ser rápida y efectiva.
  • Un buen examen neurológico con localización precisa ahorra tiempo y pruebas diagnósticas.
  • El uso de glucocorticoides en trauma medular agudo está contraindicado en vista de los últimos estudios clínicos y la escasa evidencia clínica de los estudios que los indicaban.
  • Hay que tener en cuenta las ventajas y desventajas de los distintos tratamientos.
  • Un tratamiento conservador estricto es mejor que una estabilización quirúrgica deficiente.
  • El periodo de recuperación es crítico para el éxito del tratamiento.

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