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Ultrasonido como herramienta de monitorización de la presión intracraneal en urgencias de caninos y felinos

Le evaluación con ultrasonidos del nervio óptico nos ayuda a estimar la presión intracraneal

Los pacientes caninos y felinos politraumatizados pueden cursar con traumatismo encéfalo craneal (TEC). La confirmación o descarte del mismo juega un papel muy importante en el manejo integral y la atención inicial en urgencias.

Nicolás Alejandro Silva Suárez
Datos de contacto del autor al final del artículo*

La hipertensión intracraneana (HI) es una complicación frecuente en los pacientes con lesión cerebral aguda, la cual se asocia con una elevadas morbilidad y mortalidad; sus niveles por debajo de 10 mmHg aseguran una mejor evolución. El ultrasonido del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) nos puede ayudar de forma rápida y no invasiva a estimar la presión intracraneal (PIC) del paciente con sospecha de traumatismo encéfalo craneano (TEC) en urgencias, como parte del manejo integral del paciente politraumatizado.

Introducción

Teniendo en cuenta la cinemática del trauma y sus componentes, como la masa, volumen y los diferentes tipos de fuerzas (aceleración y desaceleración), los pacientes caninos y felinos pueden estar expuestos a sufrir múltiples lesiones y traumatismos en diferentes cavidades al momento del impacto en un atropello, entre las que se encuentra el traumatismo encéfalo craneano (TEC). La confirmación o descarte del mismo juega un papel muy importante en el manejo integral y la atención inicial en urgencias.

El traumatismo encéfalo craneano (TEC), puede desencadenar una presión intracraneal (PIC) aumentada debido a procesos hemorrágicos e inflamatorios, alterando consigo la presión de perfusión cerebral (PPC) y esta a su vez generar alteraciones hemodinámicas agudas inespecíficas, como la bradicardia e hipotensión.

Los signos clínicos de la hipertensión intracraneana (HI) son tardíos y al momento de la atención aguda del paciente se pueden enmascarar y desarrollar en paralelo con otros tipos de síndromes o mecanismos compensatorios del trauma, como el neumotórax a tensión y el hemoabdomen traumático, permaneciendo ocultos hasta generar una signología específica de hipertensión intracraneana (HI), en un momento crítico de difícil manejo del paciente. La estimación temprana por ultrasonografía (US) de la hipertensión intracraneana (HI), permite la individualización del paciente de una manera más objetiva y la ejecución de maniobras y medidas terapéuticas de forma precoz, lo que contribuye a mejores resultados y evita el traslado de los pacientes.

El método gold standard para medir la presión intracraneal (PIC) es el método invasivo, al cual se asocian complicaciones como infección, hemorragia o disfunción y no todos los servicios de emergencias veterinarias cuentan con esta herramienta para su aplicación. El examen de ultrasonido se consolida como una forma rápida, no invasiva y portátil de neuromonitoreo, para estimar la presión intracraneal (PIC) ante la sospecha de traumatismo encéfalo craneano (TEC) en pacientes politraumatizados y pacientes bajo sedación profunda, donde el estado mental no se puede evaluar.

El nervio óptico (NO) es una proyección del sistema nervioso central (SNC), por lo tanto está sujeto a los mismos cambios de presión del compartimiento intracraneano y puede aumentar el diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) cuando este experimenta presión intracraneal (PIC) aumentada, ya sea de origen traumático o no.

El nervio óptico (NO) se une al globo ocular en su parte posterior y lo envuelve una funda delgada con líquido cefalorraquídeo hasta su porción poslaminar (figura 1), concepto anatómico que explica el papiledema que se presenta con el incremento en la presión intracraneal (PIC) y fundamento de los cambios en el diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO), como reflejo de las fluctuaciones de la presión intracraneal (PIC).

Figura 1. Anatomía del nervio óptico. (Fuente: Carmona, D. (2011). Papila sana vs. papila patológica, optometría y oftalmología. Recuperado de http://areaprofesional.blogspot.com.co/2011/08/papila-sana-vs-papila-patologica.html)

La ecogenicidad y ecotextura de la imagen ultrasonográfica del nervio óptico (NO) dependerá del tipo de transductor y la frecuencia. La exploración ultrasonográfica oftalmológica se realiza con transductores lineales de alta frecuencia (7 a 15 MHz). En la exploración ultrasonográfica focalizada del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) en el paciente de trauma, realizada con transductores microconvexos con frecuencias entre los 5 a 7 MHz, el nervio óptico se presenta como una estructura hipoecoica rodeada por la grasa periorbitaria hiperecoica.

Medición ultrasonográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO)

Consiste en la visualización de un corte trasversal, posicionando el transductor sobre el párpado superior o inferior (figura 2) con una presión tan baja como sea posible, con la administración de gel transductor y el señalador del transductor dirigido hacia el canto medial del ojo, tratando de formar un ángulo recto.

Figura 2. Posición horizontal del transductor sobre el parpado inferior, con el señalador dirigido hacia en canto medial del ojo. (Fuente: Lisciandro, G. y Armenise, A. (2016). Posicionamiento y orientación del transductor para la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico. Recuperado de “Evaluación ecográfica enfocada: reanimación cardiopulmonar”, FAST GLOBAL (GFAST3) Y FAST – ABCDE)

Posterior al globo ocular, el cual aparece como una estructura anecoica dividida en dos compartimientos (cámara anterior y posterior), se localiza la vaina del nervio óptico (VNO). Una vez visualizada esta estructura, se realiza una primera medida estándar de 5 mm, que va desde el disco óptico (hiperecoico) perpendicular a su eje longitudinal; sobre esta primera distancia se lleva a cabo la segunda medición en forma horizontal, de borde a borde externo (hiperecoico) de la vaina del nervio óptico (VNO) (figura 3).

Figura 3. Descripción gráfica del protocolo de evaluacion del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) en caninos y felinos. Diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) en milímetros (mm), CP: cámara posterior, R: retina NO: nervio óptico (naranja). (Fuente: Silva, N., 2016)

El examen ultrasonográfico del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) se debe realizar de forma bilateral, ya que, dependiendo de la localización de la lesión encefálica primaria, esta se proyectará en la dilatación de la vaina del nervio óptico (VNO) contralateral (figura 4). Posterior a la instauración de medidas terapéuticas se aconseja realizar mediciones en serie de la vaina del nervio óptico (VNO) para tener control de la evolución del paciente, ya que esta técnica ultrasonográfica (US) permite solo la obtención de medidas estáticas y la presión intracraneal (PIC) es un parámetro dinámico que puede variar rápidamente.

Figura 4. Corte transversal del diámetro de la vaina del nervio óptico normal vs diámetro de la vaina del nervio óptico aumentada. Diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO, azul), nervio óptico (NO, naranja), segunda medida del protocolo en milímetros (mm). (Fuente: Silva, N., 2016)

Discusión

Existen actualmente publicaciones de rangos normales en pacientes sanos del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO), en caninos y felinos, dependiendo de la raza y el sexo (tabla 1). Teniendo en cuenta los rangos máximos de las diferentes categorías, se en un paciente con historial de politraumatismo que se atienda en el servicio de urgencias se reporta como hallazgo ultrasonográfico (US) diámetros mayores a 5 mm de la vaina del nervio óptico (VNO), se puede empezar a sospechar de presión intracraneal (PIC) aumentada. Es un parámetro importante a tener en cuenta dentro de las maniobras iniciales, tratamiento y evolución a corto y largo plazo.

Tabla 1. Medición ultrasonográfica de la vaina del nervio óptico en perros sanos. (Fuente: Galindo, V. MV, PhD; Carrillo, J. MV [tabla]. Clínica para Pequeños Animales, Universidad Nacional. sede Bogotá jsarcec@gmail.com)

La técnica ultrasonográfica (US) para la evaluación del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) es focalizada y limitada, no está desarrollada para un correcto examen oftalmológico ya que la calidad de las imágenes, las competencias del operador y el escenario de atención del paciente no son los óptimos. Se recomienda, ante la sospecha de problemas oculares primarios o secundarios al trauma, remitir al servicio de oftalmología y el acompañamiento de neurología durante la atención aguda del paciente con hipertensión intracraneana (HI).

Existen detractores de la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) para estimar la hipertensión intracraneana (HI). Sin embargo, hasta ahora no parece ser debido a la técnica, sino por no contarse con un valor de corte estándar que sugiera el límite entre la normalidad y la hipertensión.

Como curva de aprendizaje para medicina veterinaria, aún no está descrita para el desarrollo de la medición ultrasonográfica (US) del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO).

Conclusiones

La exploración ultrasonográfica (US) del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) es un prueba rápida y no invasiva, la cual ayudará a realizar la elección de tratamientos de una forma más precisa en el manejo médico del paciente politraumatizado en urgencias. Además, brindará una orientación diagnóstica en patologías que cursen con hipertensión intracraneana (HI), que no sean de origen traumático como la encefalitis, tumor cerebral, hidrocefalia (figura 5) y estados epilépticos.

Figura 5. Ultrasonido fontanela de paciente Chihuahua de 6 años que ingresa a urgencias con convulsiones agudas. Ventriculomegalia bilateral, aumento del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) unilateral derecha de 6 mm, candidato a hipertensión intracraneana (HI), sumado a signos clínicos neurológicos. (Fuente: Silva, N., 2016)

La ultrasonografía realizada por especialistas no radiólogos es una herramienta que contribuye al monitoreo de los pacientes críticos ya que mejora la seguridad y oportunidad en escenarios donde la toma inmediata de decisiones es indispensable, tales como salas de cirugía, unidades de cuidado crítico o servicios de urgencias.

*Datos del autor:
Médico Veterinario U. Pamplona, Capacitación en Ultrasonido de Urgencias y Paciente Crítico (Medicina Humana); Fundación CardioInfantil, WINFOCUS (World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound), REMIVET (Comité de Ultrasonido en Emergencias y Terapia Intensiva Veterinaria), Director (POCVUS) Point of Care Veterinary Ultrasound, Colombia.
nicolas_silva90@outlook.com

Bibliografía

Carrillo, Raúl ... [et al.]. Ultrasonografía Pulmonar en el Paciente Enfermo Grave. Mexico: alfil, 2016.
Geeraerts T, Bergès O, Merceron S, Launey Y, Benhamou D, Vigué B, et al. Reply to copetti and cattarossi. Intensive Care Med. 2009;35:1490. J. Bäuerle,P. Lochner,M. Kaps,M. Nedelmann.
Hansen HC, Lagreze W, Krueger O, Helmke K. Dependence of the optic nerve sheath diameter on acutely applied subarachnoidal pressure-an experimental ultrasoundstudy. Acta Ophthalmol. 2011;89:528.
Lichtenstein, Daniel. Whole Body Ultrasonography in the Critically III. France: Springer, 2010.
Lisciandro, Gregory. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Buenos Aires: Inter-Medica, 2016.
Rincón, José. Manual de Ultrasonido en Terapia Intensiva y Emergencias. 2a ed. México: ZarPra, 2016.
Ugarte, Sebastián.; Granata, Paulo. Ultrasonido en Emergencias y Paciente Crítico. Bogotá: Distribuna, 2013.

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    Últimos comentarios de los lectores (2)

    6367 | Anónimo - 19/02/2017 @ 03:52:11 (GMT+1)
    Faltarían mencionar los diferenciales al aumento del diámetro de la vaina del nervio óptico, sino parece que es patognomónico del aumento de la presión intracraneal, cuando no lo es.
    6344 | Jaime Hernández - 09/02/2017 @ 18:03:09 (GMT+1)
    Una excelente referencia para los médicos practicantes de la medicina de urgencias veterinarias un abrazo fuerte Dr Nicolás.

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