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Evaluación ultrasonográfica abdominal en urgencias de pequeños animales

La ultrasonografía realizada por no-especialistas contribuye a la monitorización de los pacientes críticos

Los protocolos ultrasonográficos abdominales actúan como una extensión objetiva y global del examen clínico inicial en urgencias. Esto nos permite tener más claridad sobre la extensión y compromiso de las lesiones primarias, sobre todo en aquellas que permanecen ocultas y representan el gran desafío en el manejo de los pacientes inestables.

Nicolás Alejandro Silva Suárez
Datos de contacto del autor al final del artículo*

El ultrasonido ha conseguido en los últimos años posicionarse como una herramienta complementaria en el manejo de los pacientes críticos, bajo un concepto diferente del uso habitual. Se ha llamado de diferentes formas: FAST Global, ultrasonido a la cabecera del paciente, ultrasonido en el punto de atención (point of care ultrasound), ultrasonido focalizado (focussed), ultrasonido dirigido a objetivos (goal-directed), etc. Estas diferentes denominaciones tratan de resumir las características únicas y el perfil del ultrasonido en pacientes críticos el cual nos permite una evaluación rápida y no invasiva de la estructura y vitalidad de múltiples órganos.

El examen de ultrasonido abdominal está indicado en todos los pacientes con politraumatismo en el servicio de urgencias, shock indiferenciado clásico, pacientes sin historial de trauma, con signos clínicos inespecíficos que consulten el servicio de urgencias, pacientes con manejo intrahospitalario que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos y pueden estar expuestos a la presentación de hemorragias y contaminación.

Técnica de exploración ultrasonográfica

Las diferentes ventanas ultrasonográficas que ofrece el protocolo A- FAST generan la posibilidad de evaluar de forma global la anatomía de los órganos abdominales que puedan estar implicados en el trauma. Además, se pueden encontrar hallazgos no traumáticos primarios que cursen con signos inespecíficos u ocultos, causantes del cuadro clínico que presenta el paciente al momento del ingreso a la sala de urgencias, tales como colecta uterina, cálculos vesicales y procesos neoplásicos.

Es importante no posicionar, desplazar ni someter al paciente. El equipo se debe tratar de adaptar al mimo, brindando el mayor confort que sea posible (decúbito lateral o cuadripestación), considerando que el paciente está expuesto a múltiples lesiones en paralelo las cuales pueden estar ocultas.

Se recomienda el uso de un transductor microconvexo, en un rango de frecuencia de 3 a 5 MHz, colocación de gel de ultrasonido tras afeitar si es posible y, de manera inicial, realizar cortes longitudinales.

El examen se debe realizar en un tiempo no mayor a tres minutos, en el cual el operador debe tener la capacidad de diferenciar artefactos y hallazgos que ocasionen falsos positivos, dependientes de la imagen ecográfica de cada cuadrante y el tipo de equipo que se utiliza.

Ventana diafragmática-hepática (D-H)

Sitio de bateador, se ubica el transductor inmediatamente caudal a la apófisis xifoides con una angulación de 45 grados y ligera presión hacia craneal, para una correcta y rápida visualización de la zona a evaluar. Si el paciente ingresa por una patología de origen traumático el principal objetivo es la visualización de líquido libre, que generalmente se encuentra entre el hígado y el diafragma y los lóbulos hepáticos. Podemos tener acceso a la cavidad torácica y espacio pericárdico identificando posibles efusiones (figura 1).

Figura 1. Aspecto clásico de derrame pericárdico a través de la ventana de (D-H). Efusión pericárdica (líneas blancas), evidente dentro de la misma ventana acústica, que desplaza al pulmón. (Foto: Examinations for the detection of pericardial effusion in 24 dogs (2011–2012). Lisciandro, G.)

La identificación temprana de patologías primarias, pese al ingreso de origen traumático, es de vital importancia para el manejo agudo y evolución del paciente. Por ejemplo, en el cuadrante (D-H) presencia de efectos masa en el parénquima hepático, material mineral dentro de la luz de la vesícula biliar, cambios en la ecogenicidad de la luz de la vesícula biliar y cuerpos extraños en estómago.

Los diferentes hallazgos descritos, brindan una orientación diagnóstica y facilitan la clasificación e individualización del paciente de forma más precisa, teniendo en cuenta aspectos ocultos y no solo los evidentes de origen traumático.

Ventana esplénica-renal (S-R)

Incluye la exploración del bazo y riñón izquierdo. La presencia de líquido se puede encontrar en sitios paralelos a los órganos blanco, derivado generalmente de los grandes vasos o del parénquima de los órganos involucrados.

En pacientes con o sin traumatismo es posible identificar diversas patologías como hidronefrosis, hidrouréter, material mineral en la pelvis renal, quistes renales (figura 2), hematomas renales y procesos neoplásicos en el parénquima esplénico.

Figura 2. Cuadrante superior izquierdo, evaluación del espacio (S-R). Estructura anecoica encapsulada, unilateral, relacionada a la corteza renal izquierda, paciente West Highland White Terrier, 9 meses de edad, dolor abdominal agudo en el servicio de urgencias. (Foto: POCVUS. (2016). Silva, N.)

Ventana cistocólica (C-C)

Esta exploración involucra la vejiga y el colon. La colecta de líquido libre se podrá identificar en la base del saco de Greg, entre el vértice de la vejiga y la pared abdominal. Si la efusión es de gran volumen se puede ver con facilidad en tiempo real y dinámica.

Es importante la visualización de la pared vesical en el paciente politraumatizado, por el riesgo de ruptura si esta se encontraba distendida al momento del impacto; en caso de no verla durante la exploración inicial, con reporte de presencia de líquido libre en la zona, se recomendaría la visualización mecánica, distendiendo por medio de sondeo y destilando cloruro de sodio atemperado paralelo a la exploración con ultrasonido.

Las patologías y condiciones de origen no traumático a tener en cuenta en el cuadrante C-C son colecta uterina, estados gestacionales, material mineral en la luz de la vejiga urinaria, masas vesicales, pólipos vesicales, hiperplasia y masas prostáticas. Estas últimas representarían un reto para el personal médico en sus estadios iniciales, dado que su signología es inespecífica.

Las hembras politraumatizadas pueden estar cursando con estado de gestación. Si esta reportado en la anamnesis es indispensable verificar la viabilidad fetal y el tiempo de gestación a la hora de instaurar medidas terapéuticas.

Ventana hepato- renal (HR) “la gran mentira”

Nombrada “la gran mentira” dado la dificultad de visualizar el hígado y el riñón derecho en una primera exploración, es relevante para ello la experiencia del operador y el posicionamiento del paciente. El transductor se debe localizar justo debajo del ombligo en la zona más declive de la pared abdominal; así, se ven en primera instancia las asas intestinales, que en caso de presencia de líquido se observarán flotando en la cavidad abdominal.

En este cuadrante se pueden encontrar como hallazgos cuerpos extraños intestinales e intususcepción. La exploración ultrasonográfica y la interpretación de las imágenes obtenidas, siempre se debe correlacionar con el examen clínico y la sintomatología del paciente.

Figura 3. Esquema de la dirección y orden del protocolo ultrasonográfico abdominal A-FAST. (Foto: A-FAST. FASTVET. (2015). Lisciandro, G.)

Sistema de puntuación de líquido abdominal mediante A-FAST (AFS)

La puntuación (AFS) oscila de 0 a 4, siendo 0 o negativo el paciente que no presenta líquido en ninguno de sus cuadrantes y 4 un paciente con líquido libre en sus cuatro ventanas exploratorias. Los pacientes con clasificación (AFS) 1 y 2 presentan poco líquido o sangrado, generalmente sin disturbios hemodinámicos complicados y no demandan una exploración quirúrgica. En pacientes con (AFS) 3 y 4 es importante valorar su estado hemodinámico ya que pueden cursar con una hemorragia profusa y son un reto para la elección de planes terapéuticos oportunos al momento de su atención (figura 4). En pacientes con anafilaxis que no cursen con la sinología clásica, podemos encontrar como hallazgo agudo, debido a la excesiva liberación de histamina el “signo de halo” el cual ocurre de forma más rápida que las alteraciones tradicionales del proceso.

El ultrasonido nos brinda la posibilidad como técnica, de realizar estudios seriados en tiempo real, es importante realizar controles cíclicos ultrasonográficos los cuales van a estar influenciados por el estado del paciente y el criterio del médico tratante.

Figura 4. Sistema de puntuación (AFS). (Foto: A-FAST. FASTVET. (2015). Lisciandro, G.)

Consideraciones

El ultrasonido focalizado es técnico-dependiente y el éxito del mismo dependerá de la capacitación de la técnica y la correlación de los resultados con el conocimiento de la medicina de urgencias, lo que permitirá tomar decisiones más asertivas para el paciente.

Dado que el líquido no puede ser caracterizado por medio del ultrasonido, en muchas ocasiones se recomienda la punción y recolección del contenido.

Figura 5. Plantilla dirigida por objetivos. (Foto: A-FAST. FASTVET. (2015). Lisciandro, G.)

Conclusiones

Poder identificar y controlar de forma temprana y acertada los problemas que amenazan la vida del paciente en condición crítica puede aumentar las probabilidades de éxito.

El ultrasonido como técnica paralela al examen clínico inicial en urgencias cobra cada día mayor valor ya que, además de influenciar en el diagnóstico, guía la aplicación y ejecución de algunos procedimientos sin desplazar a los pacientes e interviene en el seguimiento, control y monitorización no invasiva de los mismos.

*Datos del autor:
Médico Veterinario U. Pamplona, MSc (e) UPTC, Capacitación en Ultrasonido de Urgencias y Paciente Crítico (Medicina Humana); Fundación CardioInfantil, WINFOCUS (World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound), REMIVET (Comité de Ultrasonido en Emergencias y Terapia Intensiva Veterinaria), Director (POCVUS) Point of Care Veterinary Ultrasound, Colombia.
nicolas_silva90@outlook.com

Bibliografía

Carrillo, Raúl [et al.]. Ultrasonografía Pulmonar en el Paciente Enfermo Grave. Mexico: alfil, 2016.
Lichtenstein, Daniel. Whole Body Ultrasonography in the Critically III. France: Springer, 2010.
Lisciandro, Gregory. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Buenos Aires: Inter-Medica, 2016.
Rincón, José. Manual de Ultrasonido en Terapia Intensiva y Emergencias. 2a ed. México: ZarPra, 2016.
Ugarte, Sebastián.; Granata, Paulo. Ultrasonido en Emergencias y Paciente Crítico. Bogotá: Distribuna, 2013.

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