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Manejo quirúrgico de las fracturas de cúbito y radio

Constituyen hasta el 18 por ciento del total de las fracturas

Estas lesiones son bastante comunes y, además, muestran una alta tasa de complicaciones si no se manejan correctamente.


  • Figura 1. Fractura bilateral y simétrica de cúbito y radio en un Yorkshire de 7 meses causada por una caída.


  • Figura 2. Imagen intraquirúrgica de la fractura de la figura 1. Exposición mínima de tejidos y vista de la fractura tal como aparece en el abordaje, con el fragmento distal solapado por encima del resto de la diáfisis.


  • Figura 3. Reducción de los fragmentos de la anterior fractura. Las pinzas de fragmentos en los extremos del hueso (no visibles en la imagen) mantienen la reducción.


  • Figura 4. Colocación de una placa de 7 tornillos produciendo compresión interfragmentaria.


  • Figura 5. Cierre del abordaje intentando posicionar el periostio recubriendo el foco de fractura.


  • Figura 6. Comprobación del alineamiento del miembro. Sutura intradérmica previa a la colocación de un vendaje Robert Jones durante 5 días.


  • Figura 7. Radiografías lateral y craneocaudal izquierda y derecha. El espacio útil para fijación del fragmento distal está limitado por la placa de crecimiento, dato que se debe tener en cuenta a la hora de planificar el número de tornillos a colocar.


  • Figura 8. Fractura distal de radio en un Ratón de Praga de 2 años y 1,8 kg de peso. Colocación de placa en “T” de 1,5 mm para aprovechar al máximo el espacio del fragmento distal.


  • Figura 9. Técnica MIPO (osteosíntesis con placa mínimamente invasiva) en una fractura mediodiafisaria de un Bulldog Americano. Se mantiene el alineamiento de los fragmentos con tracción con una polea atada al carpo. Se comprueba la reducción de la fractura y solo se fijan los extremos del hueso sin abrir el foco de fractura para no interferir con la formación de callo.


  • Figura 10. Fractura Monteggia en un Drathar de 6 años. Luxación craneal del radio y fractura transversa de tercio proximal de cúbito.


  • Figura 11. Atrofia y osteopenia extremas en un Caniche de 5 años y 2,4 kg de peso. La fractura inicial había sido intervenida en otro centro pero se produjo una falta de unión atrófica e infectada, el peor de los escenarios posible. Se trató con antibióticos basados en cultivo y retirada de implantes. Actualmente se está valorando si puede tener alguna posibilidad de salvar el miembro con una segunda intervención.

Alfonso Chico
Centro Quirúrgico Veterinario (La Coruña)
Imágenes cedidas por el autor

Las fracturas de cúbito y radio son bastante comunes en animales de compañía: constituyen hasta el 18 % del total de las fracturas [1].

El antebrazo posee un recubrimiento de tejidos blandos muy precario en comparación con otros huesos, por lo que las fracturas abiertas no son raras. En muchas ocasiones el hueso exteriorizado penetra de nuevo dentro de la piel; por ello, hay que buscar detenidamente orificios en el área fracturada para poder determinar si la fractura es realmente abierta o cerrada, lo cual puede influir en el manejo posterior de la fractura.

El porcentaje de no uniones en estas fracturas es muy alto. Algunos autores las han cifrado en casi la mitad de todas las no uniones de huesos largos que ocurren en el perro [2]. Esto se debe a que la vascularización metafisaria de las fracturas de tercio distal de radio, que son las más comunes, es muy lábil, especialmente en razas pequeñas y toys. Por otro lado, el pobre recubrimiento muscular en estas razas restringe el aporte vascular extraóseo y, por lo tanto, el desarrollo de callo perióstico.

El cúbito y el radio tienen una alta tasa de complicaciones en la cicatrización de las fracturas que no solo se corresponde a no uniones sino también a mal-uniones, osteomielitis, sinostosis y deformidades angulares debidas a cierres prematuros de placas de crecimiento.

Tratamiento conservador

En la práctica totalidad de las fracturas de cubito y radio no se recomiendan los métodos de coaptación externa. Las posibilidades de desarrollar una falta de unión son demasiado altas debido a los factores explicados anteriormente. Si la fractura finalmente cicatriza, puede que lo haga con una rotación o torsión. Solamente se plantea este tipo de fijación en algunos casos de fracturas en tallo verde o inherentemente estables, o también en aquellas con el periostio todavía intacto.

Tratamiento quirúgico

Fracturas diafisarias

Las fracturas diafisarias de cúbito y radio son, con mucha diferencia, las más comunes.

Las fracturas del antebrazo pueden ocurrir aisladamente en uno de los dos huesos o, más comúnmente, en ambos a la vez. En este caso, la fractura puede estar al mismo nivel en los dos huesos o en diferentes niveles. En muchas ocasiones las fracturas son bilaterales y simétricas cuando se originan por caídas (figura 1). Cuando solamente el cúbito está fracturado, a veces no es necesaria la reparación quirúrgica, salvo que afecte al olécranon o al proceso estiloideo. Si solamente está fracturado el radio, la fractura poseerá una estabilidad inherente mayor, ya que el cúbito actúa como soporte.

Se ha estudiado mucho la estructura del radio distal de las razas enanas. Las fracturas distales se producen entre el 15 y el 35 % de la longitud radial y la causa suelen ser traumatismos mínimos compresivos, como pequeñas caídas. En razas grandes, este tipo de lesión suele saldarse con una rotura de ligamentos palmares e hiperextensión carpal, pero en razas enanas se ha demostrado en análisis multifactoriales que la densidad ósea y la geometría del radio distal dan como resultado fracturas radiales [3].

Fijadores externos

Los fijadores externos son especialmente atractivos para reparar fracturas diafisarias de cúbito y radio, ya que muchas de ellas son abiertas. Además, la manipulación de los fragmentos óseos es sencilla a cielo cerrado al carecer de grandes grupos musculares que dificulten la reducción.

Las configuraciones normalmente usadas son las de tipo II (uniplanar bilateral), aunque en determinados casos se puede usar la de tipo I (uniplanar unilateral), o tipo III (biplanar bilateral).

En cada caso el cirujano debe evaluar el tipo de abordaje. Con un abordaje abierto la reducción de la fractura es superior, aunque a costa de: una mayor destrucción de tejidos blandos, limitación del aporte sanguíneo, posibilidades de infección y alargamiento del tiempo quirúrgico. Sin embargo, en la mayoría de los casos se colocan a cielo cerrado o con una exposición mínima, ya que la reducción es sencilla de comprobar. En fracturas altamente conminutas o infectadas es preferible no abrir el foco de fractura.

En razas toy o enanas, su uso está menos aconsejado por el mínimo grosor del radio que limita el tamaño de la aguja que se va a insertar. En razas pequeñas (entre 5 y 8 kg) se puede considerar su uso aunque el peso de las rótulas y barras conectoras pueden lastrar en exceso el miembro, por lo que es buena opción el uso de barras de cementos acrílicos o de carbono.

Fijación interna

Las placas y tornillos son especialmente útiles en fracturas de tercio distal de radio, sobre todo en razas miniatura y toy, ya que por sus características especiales no hay más alternativa que la fijación interna (figuras 2, 3, 4, 5, 6 y 7).

Normalmente se colocan en la cara craneal del radio, que es aplanada y curvada cranealmente (lado de tensión). En algunos casos puede ser preferible la cara medial para que los implantes no interfieran con los tendones extensores [4].

Las placas DCP se pueden colocar en fracturas transversas u oblicuas cortas, pero en fracturas más distales se requieren implantes especiales como los diferentes tipos de placas en “T” (figura 8). Por ejemplo, las nuevas placas bloqueadas en “T” interfieren menos con los tendones extensores y proporcionan una funcionalidad excelente en los casos evaluados, consiguiendo una imagen de consolidación ósea en 7 semanas de media en una serie de 20 casos [5].

Otras placas que se han usado con éxito son las miniplacas cortables colocadas como sándwich, o las placas bloqueadas.

El peligro de las razas toy

Debido a la escasa cobertura de tejidos blandos en estas razas, es crucial que el desbridamiento y exposición del hueso sean mínimas para conservar la ya de por sí reducida capacidad de formación de callo óseo. En este sentido, las técnicas MIPO (osteosíntesis con placa mínimamente invasiva) [6], consistentes en no abrir el foco de fractura y fijar los extremos de los huesos (figura 9), se están evaluando en diferentes estudios. En una serie de 30 perros, los perros operados con MIPO lograron un alineamiento del miembro y una tasa de reducción de la fractura comparables a las técnicas abiertas, aunque el porcentaje de infecciones y tiempo transcurrido hasta la consolidación ósea (en teoría las mayores ventajas de esta técnica) no fueron mejores [7].

No existen apenas artículos científicos sobre la fijación de fracturas de cúbito y radio en razas toy con otros implantes diferentes a placas y tornillos. En un estudio retrospectivo sobre 20 casos [8] se evaluaron los resultados de un fijador circular, y se obtuvo consolidación ósea en todos los casos sin señales de osteomielitis. La confirmación de la cicatrización y consiguiente retirada de los fijadores ocurrió en una media de 75 días. No obstante, se advertía la necesidad de realizar controles frecuentes para comprobar la alineación y la integridad de las agujas.

Una vez documentada la consolidación de la fractura, en muchos animales se aconseja la extracción de los implantes para evitar la osteopenia inducida (en algunos casos extrema) en la zona de hueso cubierta por la placa. Esta circunstancia es factor predisponente para futuras refracturas a través de los agujeros de los tornillos o el extremo proximal de la placa. La extracción del implante en condiciones ideales debería ser llevada a cabo en varias fases, aunque esto requiera intervenciones seriadas. El uso de placas biodegradables parece obviar este problema, ya que no se ha demostrado la existencia de osteopenia radial en las fracturas donde se han utilizado [9].

Recientemente, el uso de injertos libres autólogos de omento ha demostrado su capacidad para estimular la cicatrización ósea y reducir la osteopenia en el hueso reparado. En un estudio de 29 fracturas, las que habían sido sometidas a un injerto cicatrizaron a los 70 días de media, mientras las no injertadas cicatrizaron a los 114 días. Además, las fracturas injertadas parecen tener un menor índice de osteopenia grave que lleve a una extracción de implantes [10].

Los nuevos tipos de implantes específicos, como los tornillos de 1 mm de diámetro o las placas de bloqueo de 1,5 mm, pueden ser aconsejables en animales menores de 2 kg o con un diámetro radial menor de 4 mm ya que hacen mucho más sencilla la colocación y reducen el volumen de material en el foco de fractura [11].

Desde hace algún tiempo se ha descrito el uso de cilindros de rejilla de titanio para fijar grandes defectos óseos en diáfisis radial [12]. Para defectos más pequeños (ostectomías de desbridamiento de no uniones, extracción de tejido cortical infectado, etc.) el autor utiliza rutinariamente el autoinjerto de hueso corticoesponjoso.

La reparación quirúrgica de las fracturas diafisarias de cúbito raramente es necesaria excepto quizá en animales de razas gigantes. Sin embargo, en ciertas fracturas multifragmentadas de radio, la inserción de un clavo intramedular en el cúbito para reducir la fractura puede proporcionar una estabilidad extra a la reparación de la fractura radial [13].

En general, el pronóstico de estas fracturas es favorable utilizando una buena técnica quirúrgica y una correcta selección del implante. Se puede esperar una tasa de éxitos de un 90 % [14,15] o superior [16], incluso en animales de menos de 1 kg.

Reparación de otros tipos de fracturas

Fractura de olecranon

Se dividen en intraarticulares (atraviesan la escotadura troclear del cúbito) y extraarticulares. Pueden deberse a un traumatismo directo, o más comúnmente a una avulsión del tendón del tríceps.

La reparación no solo debe ir encaminada a reducir y fijar la fractura, sino también a contrarrestar la tracción que ejerce el tríceps. Es por ello que en fracturas simples se suele utilizar la banda de tensión, dejando la placa y tornillos para las fracturas conminutas.

Fractura de apófisis ancónea y apófisis coronoides

Recientemente se han descrito casos de fracturas traumáticas, no relacionadas con una displasia de codo [17, 18, 19]. En estos casos se prefiere la extracción quirúrgica de los fragmentos.

Fractura de radio proximal

Las fracturas en esta localización son afortunadamente muy escasas, ya que el abordaje es más complicado. Un caso particular son las fracturas Salter tipo I, que se reparan con agujas de Kirschner cruzadas.

Fractura Monteggia

Se conoce por este nombre a la combinación de una fractura de cúbito y luxación de radio proximal. Dependiendo del tipo de fractura y la dirección de la luxación se han dividido en 4 tipos [20]. El más común es el desplazamiento craneal de radio con fractura simple mediodiafisaria de radio (figura 10).

La reparación incluye reducción del radio mediante tornillos, cerclajes o agujas, y fijación con placa o clavo intramedular del cúbito. En cualquier caso, los resultados en más de un 30 % de los casos serán pobres por las reluxaciones de radio, artrosis de codo o anquilosis [20].

Fractura procesos estiloideos lateral o medial

Las fracturas de cualquiera de los dos procesos estiloideos pueden acarrear inestabilidad carpal, porque actúan como puntos de origen de los ligamentos colaterales. Tiene peor pronóstico el proceso estiloideo radial, ya que la línea de fractura suele ser intraarticular.

Como normalmente se trata de fracturas por avulsión, la reparación debe incluir una banda de tensión.

Fractura Salter cúbito o radio distal

Las fracturas Salter en animales inmaduros suelen acarrear una serie de complicaciones que van más allá de la simple fijación de la fractura. El más que probable cierre prematuro de las placas de crecimiento hace que puedan aparecer deformidades anatómicas y acortamiento de los huesos.

La fractura más frecuente es la de cúbito, ya que la forma cónica le predispone a recibir impactos por compresión (Salter tipo V) sea cual sea el lado de donde provenga el traumatismo. Esto provoca desviación valgus del carpo, desviación craneal del radio (radius curvus), y pérdida de longitud antebraquial, además de incongruencia o subluxación de codo con no unión del apófisis ancónea en casos extremos.

En ocasiones se puede hacer un diagnóstico radiológico erróneo de fractura Salter tipo I en lugar de tipo II si el “signo de Thurston-Holland” (el fragmento de metáfisis que caracteriza a las fracturas Salter tipo II) no es perfectamente visible, lo cual puede tener repercusiones en el pronóstico [21].

Los casos agudos se pueden reparar con agujas de Kirschner anguladas 45º para minimizar el impacto sobre las placas de crecimiento todavía abiertas. En casos crónicos ya con deformidades óseas, estas se deben abordar de manera independiente, con grapas epifisarias, osteotomías y ostectomías rotacionales o en cuña, de cúbito y/o radio según el caso. La fijación se puede llevar a cabo con fijadores externos lineales o circulares, o bien con placa y tornillos.

Cuando el déficit de longitud es muy importante, es mejor la corrección lenta con elongadores óseos que intentar ganar la longitud de manera instantánea durante la cirugía.

Complicaciones de las fracturas de cúbito y radio

No uniones

Como ya se ha dicho, las especiales características de las fracturas de cúbito y radio, sobre todo en razas pequeñas, crean un área conflictiva donde abundan las no uniones, especialmente las atróficas (figura 11).

El tratamiento recomendado de estas no uniones es:

  • Ostectomía de los bordes de la falta de unión.
  • Fijación interna rígida con placa y tornillos usando compresión interfragmentaria si es posible.
  • Injerto de hueso esponjoso autógeno y/o cerámicas óseas, hueso esponjoso liofilizado, factores de crecimiento, células madre, etc.

En casos complicados de no uniones de radio se está estudiando el uso de transplantes autólogos de periostio con recubrimiento de fascia lata [22].

En muchas ocasiones estas no uniones están infectadas lo cual complica mucho más el tratamiento. Para estos casos se ha evaluado el uso de fijadores externos, especialmente los circulares, con buenos resultados incluso en razas enanas [23].

Puesto que los problemas musculares y tendinosos derivados de la falta de unión pueden dar lugar a anquilosis e hiperextensión de carpo, inevitablemente el manejo posoperatorio debe incluir rehabilitación y fisioterapia agresiva para la completa funcionalidad del miembro.

Deformidades torsionales

En perros jóvenes se debe prestar atención al correcto realineamiento del antebrazo, sobre todo con el uso de fijadores externos, ya que es posible la aparición de deformidades angulares, sobre todo en valgus.

Los implantes demasiado cercanos a las placas de crecimiento abiertas contribuyen a la creación de estas deformidades y se deben evitar siempre que la configuración de la fractura lo permita.

Sinostosis

La unión ósea entre cúbito y radio puede ocurrir después de la fijación de una fractura o espontáneamente durante el tratamiento conservativo. En ambos casos existe una deformidad angular antebraquial y un acortamiento de la longitud de cúbito y radio por la imposibilidad de crecer normalmente al estar anclado el uno al otro. En ocasiones esta sinostosis requiere una segunda intervención [24].

Referencias

(1) Rudd RG, Whitehair JG: Fractures of the radius and ulna, Vet Clin North Am 1992, 22:135.
(2) Atiola MA, Sumner-Smith G. Non-union fractures in dogs. J of Vet Orth. 1984, 3,21.
(3) Brianza SZ, Delise M, Maddalena Ferraris M, D“Amelio P, Botti P. Cross-sectional geometrical properties of distal radius and ulna in large, medium and toy breed dogs. J Biomech. 2006;39(2):302-11.
(4) Sardinas JC, Montavon PM. Use of a medial bone plate for repair of radius and ulna fractures in dogs and cats: a report of 22 cases. Vet Surg. 1997 Mar-Apr;26(2):108-13.
(5) Gibert S1, Ragetly G, Boudrieau RJ Locking compression plate stabilization of 20 distal radial and ulnar fractures in toy and miniature breed dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(6):441-7.
(6) Hudson CC1, Lewis DD, Pozzi A. Minimally invasive plate osteosynthesis in small animals: radius and ulna fractures. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2012 Sep;42(5):983-96,
(7) Pozzi A1, Hudson CC, Gauthier CM, Lewis DD Retrospective comparison of minimally invasive plate osteosynthesis and open reduction and internal fixation of radius-ulna fractures in dogs. Vet Surg. 2013 Jan;42(1):19-27.
(8) Piras L1, Cappellari F, Peirone B, Ferretti. Treatment of fractures of the distal radius and ulna in toy breed dogs with circular external skeletal fixation: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol. 2011;24(3):228-35.
(9) Saikku-Bäckström A, Räihä JE, Välimaa T, Tulamo RM. Repair of radial fractures in toy breed dogs with self-reinforced biodegradable bone plates, metal screws, and light-weight external coaptation. Vet Surg. 2005 Jan-Feb;34(1):11-7.
(10) Baltzer WI1, Cooley S, Warnock JJ, Nemanic S, Stieger-Vanagas SM. Augmentation of diaphyseal fractures of the radius and ulna in toy breed dogs using a free autogenous omental graft and bone plating. Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(2):131-9.
(11) Kang BJ, Ryu HH, Park S, Kim Y, Kweon OK, Hayashi K1.Clinical evaluation of a mini locking plate system for fracture repair of the radius and ulna in miniature breed dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Nov 23;29(6):522-527.
(12) Segal U, Shani J. Surgical management of large segmentario femoral and radial bone defects in a dog: through use of a cylindrical titanium mesh cage and a cancellous bone graft. Vet Comp Orthop Traumatol. 2010;23(1):66-70.
(13) Witsberger TH, Hulse DA, Kerwin SC, Saunders WB. Minimally invasive application of a radial plate following placement of an ulnar rod in treating antebrachial fractures. Technique and case series. Vet Comp Orthop Traumatol. 2010;23(6):459-67.
(14) LJ Larsen, JK Roush, and RM McLaughlin. Bone plate fixation of distal radius and ulna fractures in small- and miniature-breed dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, Vol 35, Issue 3, 243-250.
(15) Haaland PJ, Sjöström L, Devor M, Haug A. Appendicular fracture repair in dogs using the locking compression plate system: 47 cases. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009;22(4):309-15.
(16) Ramírez JM, Macías C. Conventional bone plate fixation of distal radius and ulna fractures in toy breed dogs..Aust Vet J. 2016 Mar;94(3):76-80.
(17) Medl N, Hurter K. Fracture of the anconeal process in two cats. Vet Comp Orthop Traumatol. 2010;23(2):124-7.
(18) Thrupp J, Wong W, Charles J Primary anconeal fracture in a boxer. Aust Vet J. 2001 Sep;79(9):611-2.
(19) Hadley HS, Wheeler JL, Manley PAVet Comp Orthop Traumatol. 2009;22(4):328-31. Traumatic fragmented medial coronoid process in a Chihuahua.
(20) Schwarz PD, Schrader SC. Ulnar fracture and dislocation of the proximal radial epiphysis (Monteggia lesion) in the dog and cat: a review of 28 cases. J Am Vet Med Assoc. 1984 Jul 15;185(2):190-4.
(21) Engel E1, Kneiss S. Salter-harris fractures in dogs and cats considering problems in radiological reports--a retrospective analysis of 245 cases between 1997 and 2012.Berl Munch Tierarztl Wochenschr. 2014 Jan-Feb;127(1-2):77-83.
(22) Yu Z1, Geng J, Gao H, Zhao X, Chen Evaluations of guided bone regeneration in canine radius segmentario defects using autologous periosteum combined with fascia lata under stable external fixation J.J Orthop Traumatol. 2015 Jun;16(2):133-40.
(23) Cappellari F, Piras L, Panichi E, Ferretti A, Peirone B. Treatment of antebrachial and crural septic nonunion fractures in dogs using circular external skeletal fixation: a retrospective study.Vet Comp Orthop Traumatol. 2014;27(4):297-305.
(24) Langley-Hobbs SJ, Carmichael S, Pead MJ, Torrington AM. Management of antebrachial deformity and shortening secondary to a synostosis in a dog. J Small Anim Pract. 1996 Aug;37(8):359-63.

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