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Nuevas moléculas, nuevas expectativas en enfermedades parasitarias

La reciente irrupción de las isoxazolinas ha supuesto una auténtica revolución

Las isoxazolinas abren nuevas expectativas en el tratamiento de las enfermedades dermatológicas producidas por parásitos y permiten nuevos planteamientos en los protocolos diagnóstico-terapéuticos de las enfermedades dermatológicas de componente pruriginoso.


  • Figura 1. Alopecia multifocal en demodicosis juvenil generalizada. La lesión primaria en el curso de la demodicosis es la alopecia.


  • Figura 2. La demodicosis también puede presentarse con lesiones de alopecia únicas. En este caso afecta a una amplia área de la cara.


  • Figura 3. La demodicosis es denominada vulgarmente sarna roja, debido al eritema intenso que suele acompañar a las lesiones de alopecia.


  • Figura 4. Bull Mastiff con alopecia de multifocal a difusa generalizada con presencia de abundante descamación e hiperpigmentación.


  • Figura 5. Es frecuente en demodicosis crónica la presencia de lesiones alopécicas con acantosis, hiperpigmentación y abundante descamación costrosa. Estas lesiones suelen presentar un halo eritematoso periférico.


  • Figura 6. Imagen de Demodex en raspado cutáneo. La presencia de sangre indica que el raspado ha sido profundo.


  • Figura 7. Demodex en tricografía. La tricografía es una técnica no traumática que permite diagnosticar fácilmente las demodicosis con una cierta práctica en ella.


  • Figura 8. Prurito ótico y una secreción marronácea seca puede alertarnos de la existencia de una infestación por Otodectes. Es necesario confirmarla con la visualización del ácaro en el exudado.


  • Figura 9. Imagen de Otodectes en exudado ótico.


  • Figura 10. Imagen de una proliferación masiva de Otodectes cynotis con presencia de numerosos huevos en un caso de otoacariosis.


  • Figura 11. La sarna sarcóptica provoca el picor más intenso. Perro con sarna sarcóptica con picor extremo sobre la mesa de exploración.


  • Figura 12. La distribución de las lesiones en la sarna sarcóptica es principalmente ventral. Afecta a extremidades y zona ventral del cuerpo, principalmente junto al borde de orejas.


  • Figura 13. Sarcoptes scabiei es un ácaro muy pequeño, globoso y de patas cortas.


  • Figura 14. Imagen de huevos de Sarcoptes al microscopio.


  • Figura 15. Las pulgas pueden afectar a los humanos y provocar graves reacciones. Evitar la llegada de las pulgas al hogar es fácil hoy en día con un buen tratamiento preventivo sobre el animal.


  • Figura 16. Garrapatas hembras y macho parasitando la oreja de un perro. El riesgo de transmisión de enfermedades vectoriales es alto.

Cristina Vicente y Carmen Lorente
Centro de Dermatología Veterinaria Adervet
Imágenes cedidas por las autoras

Las isoxazolinas son una nueva clase de potentes moléculas de acción sistémica y de administración oral que han demostrado tener una excelente actividad frente a los parásitos externos más comunes en perros: pulgas y garrapatas.

La aparición de las isoxazolinas en el mercado veterinario se produjo en el año 2013 y, tras su comercialización para el control de pulgas y garrapatas, se observó su eficacia frente a infestaciones producidas por diferentes ácaros. Varios estudios han demostrado su eficacia frente a infestaciones por Demodex canis, Sarcoptes scabiei y Otodectes cynotis. De hecho, la última isoxazolina lanzada al mercado incluye en su registro el tratamiento de la sarna sarcóptica.

Hasta este momento, las isoxazolinas solo estaban registradas para su empleo en perros, pero recientemente se ha lanzado al mercado la primera isoxazolina tópica para gatos, y probablemente no será la única.

Mecanismo de acción y actividad

El mecanismo de acción primario de las isoxazolinas se basa en el bloqueo funcional de los canales de cloruro activados por la unión a ligando —receptores de GABA y de glutamato— en el sistema nervioso central de los insectos y ácaros. Ello impide la entrada de los iones cloruro por los canales iónicos de GABA y glutamato, y conduce a un aumento en la estimulación nerviosa de los parásitos y, posteriormente, a su muerte.

El mecanismo de acción selectivo sobre los receptores de insectos y ácaros confiere a las isoxazolinas un elevado grado de seguridad en mamíferos. Se ha registrado su uso en cachorros desde las 8 semanas de edad y en animales desde 1,3 kg de peso.

La administración oral de estos productos frente a ectoparásitos ofrece ventajas interesantes en animales con enfermedades dermatológicas, en los que los cuidados tópicos a base de baños son tan importantes. Ello evita posibles reducciones de eficacia asociadas a los baños, y permite una eficacia más uniforme en los tratamientos; además, el tratamiento sistémico evita la exposición del medio ambiente y de los propietarios a los productos.

Tratamiento de enfermedades parasitarias

Con la aparición de estos fármacos estamos ante una nueva era en el tratamiento de algunas enfermedades como, por ejemplo, la demodicosis, que hasta la llegada de las isoxazolinas debía tratarse con fármacos no registrados o tóxicos.

Demodicosis

La demodicosis canina generalizada, producida por Demodex canis, es una enfermedad ectoparasitaria muy frecuente que puede resultar muy grave.

Cuadro clínico

El cuadro clínico se caracteriza por alopecia, que suele acompañarse de lesiones descamativas o costroso-descamativas con abundantes cilindros foliculares. Si el proceso se perpetúa, la foliculitis evoluciona a forunculosis y deriva en la aparición de lesiones nodulares con trayectos fistulosos y complicaciones bacterianas secundarias. Las lesiones pueden llegar a ser muy graves y pueden incluso condicionar el estado general del animal, con dolor, postración y apatía. Es habitual la infartación ganglionar regional.

Tratamiento

Recientes estudios, reports de casos clínicos y la propia experiencia indican una alta eficacia y gran rapidez en la cura parasitológica de esta enfermedad con las isoxazolinas. Así, hemos comprobado que los pacientes con demodicosis generalizada tratados con isoxazolinas no presentaban elementos parasitarios en las tricografías de control realizadas a las tres semanas de la administración (afoxolaner o sarolaner en nuestro centro).

En los casos más graves, con recuentos iniciales de Demodex en tricografía superiores a 10 parásitos por campo de 40, puede que se observen parásitos a los 30 días del inicio del tratamiento, pero generalmente los Demodex observados no llegan a ser más de 1 por campo de 40.

Cabe destacar que en caso de tratamiento con ivermectina en dosis de 0,3 mg/kg
vía oral cada 24 h, la cura parasitológica siempre es posterior a la curación clínica, mientras que en los casos tratados con isoxazolinas la curación parasitológica es tan rápida que siempre es anterior a la clínica. Nuestra recomendación es que, incluso en ausencia de parásitos, en las revisiones de control el tratamiento se mantenga hasta la completa resolución del cuadro clínico, es decir, hasta la completa desaparición de cualquier alopecia asociada a la enfermedad. Es necesario realizar en cada revisión (cada 3-4 semanas) un control parasitológico, hasta el alta clínica definitiva.

Según nuestra experiencia, el tratamiento con isoxazolinas permite la resolución completa de la demodicosis, incluso en los casos más graves, en menos de 3 meses, mientras que en caso de usar la ivermectina la media de curación solía producirse en 6-8 meses, e incluso algunos casos necesitaban hasta un año de tratamiento. Estos datos se correlacionan con la eficacia observada en diferentes estudios

Hasta el descubrimiento de la eficacia de las isoxazolinas en el tratamiento de esta enfermedad, el tratamiento efectivo se basaba en el empleo de lactonas macrocíclicas como la ivermectina o la moxidectina, vía oral y a diario. No obstante, estos fármacos no están registrados para el tratamiento en animales de compañía, debido a su posible toxicidad letal en algunos individuos.

Esta toxicidad de las lactonas macrocíclicas está ligada a su posible penetración hasta el sistema nervioso central de los mamíferos. La presencia de una mutación ABCB1-1Δ del gen MDR1 (proteína1-multirresistente deficiente) provoca la no función de la P-glicoproteína y este defecto permite que estas moléculas puedan atravesar la barrera hematoencefálica, con su consecuente toxicidad en el SNC que puede llegar a ser fatal. Este defecto en el gen MDR1 es muy frecuente en algunas razas como collies, pastores ingleses o sus cruces. Es por ello que el empleo de lactonas macrocíclicas quedaba supeditado a un uso fuera de registro y en cascada, con evidencia científica de su eficacia, bajo responsabilidad del veterinario prescriptor. Pero nunca podrían ser administradas a las razas susceptibles sin una prueba genética previa, ni en el resto de animales sin un consentimiento informado firmado por los propietarios.

Con relación a las isoxazolinas, se han realizado estudios de seguridad en perros de raza Collie y sus cruces con proteína1-multirresistente deficiente (MDR1-/-) con dosis 5 veces superiores a la recomendada, sin observarse efectos adversos. Esto hace que el tratamiento con isoxazolinas sea una opción terapeútica acaricida sin precedentes en estas razas.

Aún con estas perspectivas tan favorables de las isoxazolinas en el tratamiento de la demodicosis canina, la administración de estos fármacos no debe sustituir el correcto diagnóstico de la enfermedad.

Otoacariasis

La otocariasis o sarna otodécica es producida por Otodectes cynotis, parásito obligado que habita en la porción vertical y horizontal del conducto auditivo de perros y gatos. Es una parasitación altamente contagiosa que suele afectar a todos los animales que conviven con el afectado (perros, gatos e incluso otras especies), y también se han descrito infestaciones zoonóticas. Los cachorros parecen ser más susceptibles.

Cuadro clínico

La mayoría de los perros infestados por O. cynotis desarrollan una otitis externa caracterizada por eritema en la porción horizontal y vertical del conducto y una abundante secreción ceruminosa marronácea, con presencia de intenso prurito regional. Excepcionalmente pueden producirse infestaciones ectópicas en cabeza, cuello y tronco.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante la detección de los ácaros en las secreciones óticas o por visualización de los ácaros durante la exploración otoscópica.

Tratamiento

Varias preparaciones óticas a base de antifúngicos, antibióticos, esteroides y/o parasiticidas están registrados para el tratamiento de infestaciones por O. cynotis, pero todas ellas tienen un efecto residual limitado, requieren múltiples aplicaciones a lo largo de varios días y pueden no ser completamente efectivas. El empleo de fipronilo spot-on en el interior del conducto auditivo obtiene mejores resultados que los anteriores productos, pero su uso no está registrado, es un tratamiento off-label.

La aplicación tópica en spot-on de selamectina o moxidectina, administradas cada 2-4 semanas es efectiva en el tratamiento y control de O. cynotis, y ha sido hasta ahora el tratamiento de elección para esta parasitosis.

La aparición de las isoxazolinas abre otra forma de tratamiento a esta frecuente ectoparasitosis.

Sarna sarcóptica

La sarna sarcóptica es una enfermedad parasitaria producida por Sarcoptes scabiei, que afecta a una gran variedad de especies animales tanto domésticas (perro, gato, ovejas y cerdo) como salvajes (conejos, lobos, jirafas y mapaches).

En el perro es producida por S. scabiei variedad canis y su transmisión se produce por contacto con animales, prendas u objetos infestados. Es una zoonosis, por lo que las personas que conviven con los animales pueden contraer el parásito. Aunque, al ser el parásito específico de especie, no puede reproducirse sobre el ser humano y la infestación no podrá perpetuarse una vez que la fuente de contagio sea controlada.

Cuadro clínico

El signo clínico por excelencia es el prurito, considerado como el de mayor intensidad de cualquier enfermedad pruriginosa. Otros signos clínicos asociados a los hábitos excavadores del ácaro son: eritema, pápulas y dermatitis costrosa y excoriaciones. La distribución de las lesiones es principalmente ventral, y los codos, tarsos y extremidades distales son las zonas más afectadas, junto con el borde de los pabellones auriculares.

Diagnóstico

El diagnóstico de la sarna sarcóptica debe basarse en la existencia de signos clínicos compatibles y en la observación del parásito. Sin embargo, se estima que en más de un 50 % de los casos no es posible observar el parásito en los raspados cutáneos. Una pequeña carga parasitaria es capaz de producir signos clínicos graves debido probablemente a una reacción de hipersensibilidad al ácaro. En los casos en los que el ácaro no es visible, el diagnóstico puede confirmarse mediante el cuadro clínico, por un lado, y a una serología positiva o una respuesta efectiva al tratamiento, por otro.

Tratamiento

El tratamiento con selamectina o moxidectina tópica en spot-on cada 2-4 semanas es efectivo. El tratamiento con lactonas macroclíclicas (ivermectina, moxidectina) vía subcutánea cada 15 días es también efectivo, pero su uso no está registrado en animales de compañía, por lo que no deberían utilizarse, puesto que existen fármacos efectivos, seguros y registrados para su tratamiento.

Varios estudios evidencian la eficacia de las isoxazolinas en el tratamiento de esta parasitosis. En Adervet Dermatología Veterinaria hemos tratado más de 30 animales con sarna sarcóptica con estos fármacos (afoxolaner y sarolaner) con resultados tan buenos como los obtenidos con el empleo de selamectina tópica.

Infestaciones por pulgas

Ctenocephalides felis, la pulga del gato, es el ectoparásito más importante que afecta a perros y gatos. Su distribución es mundial, aunque la climatología del área geográfica influye de forma importante en su prevalencia.

Las pulgas, al ser insectos hematófagos, pueden producir anemia si existen infestaciones masivas, y pueden transmitir diferentes patógenos zoonóticos como Bartonella henselae, agente causal de la enfermedad del arañazo del gato, así como de otras especies como B. clarriegeae y B. koehlerae. Son hospedadores intermediarios para Dipylidium caninum y transmisores del mismo

Las pulgas son la principal causa de enfermedad alérgica cutánea en perros y gatos. Los huevos de las pulgas caen al medio ambiente, donde se desarrollan hasta pulgas adultas, pudiendo producir graves infestaciones en los hogares. Las pulgas, aunque prefieren gatos y perros como hospedadores, pueden producir también picaduras y reacciones alérgicas en personas.

La prevención de pulgas y garrapatas es extremadamente importante en los animales de compañía. En el caso de las pulgas, el riesgo de infestaciones en el hogar es la gran amenaza, y es por ello que la mejor prevención radica en el empleo de productos que eliminen la pulga antes de que sea capaz de poner huevos. La efectividad del producto, la rapidez en matar la pulga y el efecto ectoparasiticida mantenido en el tiempo son las claves para un buen programa preventivo, de control o de tratamiento de esas infestaciones.

Los productos registrados para el control de pulgas deben alcanzar unos estándares de eficacia marcados por las autoridades farmacéuticas mundiales (Agencia Europea del Medicamento, Enviromental Protection Agency (EPA) o Food and Drug Agency (FDA) en Estados Unidos). Según la Agencia Europea del Medicamento, un producto frente a pulgas debe alcanzar al menos el 95 % de eficacia a las 48 horas posinfestación en distintos estudios estándar controlados.

Las isoxazolinas cumplen con estos criterios de eficacia y con otros aspectos importantes tanto para los veterinarios como para los propietarios: la facilidad del tratamiento, la duración de la eficacia y la velocidad con que mueren las pulgas. Con respecto a la enfermedad alérgica, estos productos inician su actividad a las pocas horas de ser administrados, eliminando un 95 % de las pulgas adultas sobre el animal en un plazo de 4-8 h, lo que ayuda al control de los signos clínicos de la dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas en los animales afectados y mejora claramente el cuadro clínico.

Las isoxazolinas se pueden incluir entre los antiparasitarios externos que controlan medio ambiente, ya que las pulgas que han subido recientemente mueren antes de la puesta de huevos. Por tanto, estos productos previenen la contaminación medioambiental en las áreas a las que el perro tenga acceso.

Garrapatas

Las garrapatas constituyen uno de los vectores más importantes en la transmisión de enfermedades causadas por protozoos patógenos (e.g.: Babesia spp.), virus (virus de la encefalitis transmitida por garrapatas), Rickettsia y bacterias (e.g.: Borrelia burgdorferi, Ehrlichia spp., Francisella turalensis, Anaplasma spp.) en perros, muchas de las cuales son zoonóticas.

Este hecho, junto a su alta prevalencia, hace que el control de garrapatas sea uno de los principales objetivos de la medicina preventiva veterinaria.

Las isoxazolinas han demostrado ser altamente eficaces tanto en el tratamiento como en la prevención de las infestaciones por garrapatas. Las tres isoxazolinas comercializadas (fluralaner, afoxolaner y sarolaner) cumplen con los requisitos de eliminación de garrapatas en menos de 48 h que se han descrito como necesarios para evitar enfermedades transmitidas por estos ectoparásitos. Aunque su comienzo de acción es muy anterior, con un porcentaje de eliminación de garrapatas superior al 90 % en menos de 12 h. Además, su prolongado efecto hace de estos productos una de las mejores opciones, tanto para el tratamiento como para la prevención de las infestaciones por garrapatas y el riesgo potencial de transmisión de enfermedades vectoriales.

Conclusiones

Las isoxazolinas representan un grupo de fármacos que supone una revolución en el tratamiento de los ectoparásitos en perros. Su acción insecticida/acaricida eficaz y duradera y su fácil administración convierten a este grupo de ectoparasitarios en fármacos de elección en el terreno de la prevención de infestaciones por pulgas y garrapatas.

En lo relativo a la dermatología, las isoxazolinas son fármacos importantes en el protocolo diagnóstico de enfermedades cutáneas de patrón primario pruriginoso, al realizar un control eficaz tanto de S. scabiei como de pulgas.

Su administración oral evita fallos de eficacia que puedan estar asociados a baños frecuentes, requeridos en los tratamientos de las enfermedades dermatológicas.

Son fármacos eficaces para el tratamiento de la demodicosis canina, enfermedad que anteriormente requería del empleo de fármacos no autorizados con potenciales efectos adversos graves.

Se pueden utilizar con seguridad en todas las razas caninas, con estudios de seguridad realizados en cachorros desde las 8 semanas y desde 1,3 kg de peso.

Independientemente de la eficacia de estas moléculas frente a una amplia variedad de parásitos (Demodex, Sarcoptes, pulgas, garrapatas, Otodectes), el diagnóstico clínico veterinario no debe nunca sustituirse por el empleo indiscriminado de estos fármacos.

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