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Conceptos básicos y complicaciones de los marcapasos en animales de compañía

La mayoría de pacientes se tratan con un marcapasos VVI (o VVIR)

Mediante la implantación de un marcapasos se pretenden eliminar y prevenir los síntomas relacionados con la bradicardia, manteniendo el corazón en una frecuencia cardiaca que permita una buena calidad de vida. No obstante, pueden producirse algunas complicaciones que debemos prevenir.


  • Figura 1. Telemetría de control.


  • Figura 2. Marcapasos VVI con electrodo endocavitario.


  • Figura 3. Marcapasos VDD.


  • Figura 4. Marcapasos VVI con electrodo epicárdico.


  • Figura 5. Drenaje de seroma en la zona del generador.


  • Figura 6. Perforación miocárdica diagnosticada mediante fluoroscopia.


  • Figura 7. Granuloma en el lugar de implantación del electrodo epicárdico.

Laín García Guasch, Catarina Sá Borges y Jordi Manubens Grau
Hospital Veterinari Molins
Imágenes cedidas por los autores

Las principales indicaciones de implante de marcapasos en pequeños animales son las bradiarritmias que produzcan síntomas (letargo, síncopes, fallo cardiaco congestivo…) y las alteraciones en la conducción eléctrica que no respondan a un tratamiento y control médico como el bloqueo auriculoventricular de segundo grado avanzado, el de tercer grado, la enfermedad del seno enfermo (síndrome taquicardia-bradicardia) y la aurícula silenciosa no asociada a hiperpotasemia. El objetivo es eliminar y prevenir los síntomas relacionados con la bradicardia, mientras se mantiene al corazón en una frecuencia cardiaca que le permita una buena calidad de vida.

Antes de determinar si nuestro paciente es un buen candidato para implantar un marcapasos se debe hacer una evaluación completa consistente en un correcto examen físico, hemograma y bioquímica general, electrolitos, urianálisis, electrocardiograma, radiografías torácicas, ecocardiografía, niveles de T4 y TSH, test de estimulación con ACTH. Aunque en la mayoría de casos estas bradiarritmias son idiopáticas, todas estas pruebas están orientadas a descartar problemas metabólicos, endocrinos, neurológicos y/o cardiacos asociados, que modifiquen su tratamiento y/o pronóstico e incrementen el riesgo de anestesia.

Equipamiento

Un marcapasos consiste en un generador de impulsos (batería), un electrodo, que conecta el generador con el miocardio, y un equipo de programación.

El generador de impulsos o batería consiste en una pila totalmente hermética que contiene todos los circuitos electrónicos necesarios para el funcionamiento del marcapasos. El electrodo es un cable aislado que permite la conducción de los impulsos eléctricos del generador al miocardio, provocando la despolarización cardiaca. Existen dos tipos de electrodos, unipolar y bipolar. Ambos electrodos contienen un ánodo (polo positivo) y un cátodo (polo negativo). En ambos casos el cátodo es la cabeza del electrodo que se implanta en el miocardio. El ánodo, en el caso del electrodo unipolar es la batería, formando una espícula de gran tamaño en el registro electrocardiográfico. En cambio, en los bipolares el ánodo se sitúa en el propio electrodo, proximal al cátodo, y da lugar a espículas de pequeño tamaño, con lo que disminuyen las interferencias externas y la estimulación del músculo esquelético que se da en los unipolares. Además el generador debe contactar con el músculo esquelético para activar el dispositivo.

La telemetría es un sistema externo que permite programar el marcapasos durante y después de su implantación, así como identificar ciertos problemas e intentar solucionarlos de una forma poco agresiva (figura 1).

Tipos de marcapasos

Debido a la gran cantidad de marcapasos existente y con el fin de estandarizar su clasificación, se ha establecido un sistema de nomenclatura que permite identificar con unas cuatro letras el tipo de marcapasos y las funciones que ofrece (tabla).

Nomenclatura para los diferentes modos de configuración de marcapasos (en veterinaria, generalmente, solo se utilizan las cuatro primeras posiciones)

La mayoría de pacientes se tratan con un marcapasos VVI (o VVIR) (figura 2). Este sistema consiste en implantar un único electrodo en la zona apical del ventrículo derecho que estimula y sensa el ventrículo; en caso de actividad eléctrica espontánea la estimulación queda inhibida. Tiene el inconveniente de que no mantiene la sincronía entre aurículas y ventrículos, ni la secuencia de activación ventricular normal que pueden dar lugar a complicaciones hemodinámicas.

Para intentar prevenir estas complicaciones se puede utilizar un marcapasos VDD, el cual estimula el ventrículo, pero sensan tanto la actividad espontánea auricular como la ventricular. Cuando se detecta actividad auricular (onda P) tras un periodo de retraso, se estimula el ventrículo; pero si durante ese periodo se origina una despolarización ventricular espontánea la estimulación ventricular queda inhibida y se resetean los tiempos programados. Así mismo, si durante un periodo demasiado prolongado no se detecta actividad auricular espontánea, el marcapasos se comporta como un VVI. Este tipo de configuración está indicada solamente en pacientes sin disfunción del nódulo sinusal y se puede aplicar mediante el uso de dos electrodos (apical y ventricular) o un único electrodo que dispone de un sensor auricular flotante que se ubica a nivel de la aurícula derecha (figura 3).

Otras posibles configuraciones incluyen los marcapasos AAI (o AAIR) que funcionan igual que los VVI pero a nivel auricular, y los DDD que estimulan y sensan tanto a nivel auricular como ventricular y que se inhiben en presencia de actividad espontánea generada en cualquier cámara. Los DDD están especialmente diseñados para su utilización en pacientes con disfunción del nódulo sinusal.

Electrofisiopatología

Existen diversos conceptos relacionados con la fisiología del marcapasos que nos permiten por un lado asegurar su correcto funcionamiento, y por otro identificar posibles alteraciones y las causas que las pueden producir.

Umbral de estimulación del marcapasos

El umbral de estimulación del marcapasos es la mínima energía necesaria para activar eléctricamente el corazón. La mayoría de fabricantes aconsejan utilizar umbrales de estimulación que no superen los 2,5 V y los 0,5 ms. En caso de que sean necesarios voltajes superiores para una buena activación del corazón es aconsejable recolocar el electrodo.

El umbral de estimulación se modifica tras la implantación del electrodo debido a la inflamación producida, que se incrementa durante la primera semana y se estabiliza posteriormente pasados 2-3 meses. Por este motivo es importante realizar un control pasado este tiempo y evaluar su correcto funcionamiento.

Impedancia

La impedancia es la resistencia al flujo a través del electrodo. Debe determinarse tras la implantación ya que, debido a la inflamación, pasados unos días disminuye y posteriormente se estabiliza. Su valor óptimo se sitúa entre 250 y 1.000 Ω.

Mediante un control de la impedancia y el umbral de estimulación podemos identificar las siguientes alteraciones:

  • Rotura del electrodo (impedancia >1.200 Ω y umbral de estimulación alto).
  • Rotura del aislante del electrodo (impedancia <250 Ω y umbral de estimulación normal o bajo).
  • Dislocación del electrodo (impedancia normal y umbral de estimulación alto).

Detección (sensing)

La sensibilidad de un marcapasos consiste en la capacidad de identificar ritmos propios del corazón que permitan activar o desactivar el marcapasos.

Métodos de implantación

Marcapasos temporal

Los marcapasos temporales pueden implantarse vía percutánea, epicárdica o esofágica. Está indicado en pacientes que necesiten una rápida estabilización, con riesgo de desarrollar complicaciones graves durante la anestesia o con arritmias transitorias como causa de los síntomas clínicos.

Marcapasos endocavitarios

Los marcapasos endocárdicos con implantación transvenosa son el método de elección tanto en humana como en veterinaria. Son menos invasivos y tienen un menor tiempo de recuperación, pero en cambio un mayor riesgo de dislocación y necesitan de fluoroscopia para su implantación. El electrodo se introduce a través de la yugular hasta llegar al ventrículo derecho y una vez allí se fija de forma activa o pasiva. El extremo proximal del electrodo se conecta al generador, el cual en función del tamaño del paciente estará ubicado a nivel interescapular (figura 3) o bien en abdomen (figuras 2 y 4).

Marcapasos epicárdicos

Para su implantación es imprescindible realizar una toracotomía con el fin de exponer el corazón. Esta técnica tiene la ventaja de ofrecer una mayor seguridad en la colocación del electrodo, disminuye el riesgo de desplazamiento y se obtiene una mayor fijación del mismo, aunque supone una intervención más agresiva con un riesgo anestésico y de recuperación mayor (figura 4).

Complicaciones

Las posibles complicaciones que pueden surgir tras la implantación del marcapasos pueden ser consecuencia de una técnica incorrecta, de alteraciones en el electrodo o el bolsillo donde se coloca la batería, de una función eléctrica o mecánica incorrecta del marcapasos, o de la propia enfermedad del paciente.

Dislocación del electrodo

Esta es una de las complicaciones más frecuentes en los marcapasos endocavitarios. Suele ocurrir durante los primeros días o semanas tras la cirugía. Las causas de dislocación pueden ser una fijación inapropiada, excesivo movimiento del cuello, de la batería, o excesiva tensión del electrodo. Se debe sospechar ante la recurrencia de los síntomas y una pérdida completa o intermitente de la actividad del marcapasos. Una macrodislocación se puede detectar mediante radiografía o fluoroscopia, mientras que una microdislocación se confirma con telemetría mostrando un incremento en el umbral de estimulación con voltajes altos e impedancias normales.

Pérdida de captura

La falta de captura se define como la incapacidad, por parte del marcapasos de provocar una despolarización ventricular. Esto puede manifestarse en el electrocardiograma mediante la aparición de espículas no asociadas a los complejos QRS o bien sin la aparición de dichas espículas. Una pérdida de captura puede ser consecuencia de una batería agotada, un fallo en el circuito interno del marcapasos, una rotura del electrodo o del aislante del mismo, falta de conexión entre la batería y el electrodo, un exceso de detección, falta de contacto de la batería y el tejido muscular en marcapasos unipolares, una dislocación del electrodo, una perforación miocárdica o una mala colocación del marcapasos. Esta pérdida de captura también puede ser consecuencia de un exit block (bloqueo de salida) debido a una excesiva fibrosis miocárdica alrededor del electrodo. Esto puede evitarse o tratarse mediante la utilización de corticoesteroides.

Es importante conocer la causa de la pérdida de captura e intentar solucionar el problema, si es posible, aunque en ocasiones es necesario cambiar el marcapasos. En ocasiones si modificamos la programación del marcapasos incrementando el voltaje y el tiempo de pulsación podemos solucionar temporalmente el problema, aunque la sustitución del marcapasos será necesaria.

Detección inadecuada

Debido a un exceso de detección del estímulo cardiaco puede producirse una pérdida de captura sin la aparición de la espícula del marcapasos. Esto puede provocar una interpretación de las ondas P y T como latidos propios del corazón y por consiguiente se inhibe el marcapasos. Esto debe solucionarse reprogramando el marcapasos a una detección menor. Por otro lado, una detección demasiado baja puede dar lugar a la formación de complejos de fusión o pseudofusión. Los complejos de fusión se producen cuando existe una estimulación simultánea del corazón por estímulos propios y por el marcapasos, mientras que la pseudofusión se produce por sobreposición de la espícula del marcapasos y el complejo QRS debido a una estimulación cardiaca durante el periodo refractario.

Batería

Mediante el testado del marcapasos podemos determinar el tiempo de vida que le queda a la batería, pero en caso de que esta lectura no sea posible, podemos controlarlo valorando la frecuencia cardiaca del paciente, ya que disminuciones de un 10 % en la frecuencia cardiaca sugieren un tiempo de vida corto y sería aconsejable sustituirla con el fin de evitar problemas.

Fallo cardiaco congestivo

Algunos animales desarrollan un fallo cardiaco congestivo después de la implantación del marcapasos. Esto puede ser debido a la existencia de una cardiomiopatía asociada por lo que es importante realizar un estudio completo de la función miocárdica antes de la cirugía. Es complicado determinar si el bloqueo es consecuencia de una cardiomiopatía incipiente o bien la bradicardia puede provocar a largo plazo un daño irreversible del miocardio.

Síndrome del marcapasos

El síndrome del marcapasos es una complicación que provoca la aparición de un fallo cardiaco congestivo como consecuencia de una falta de coordinación entre la contracción auricular y la ventricular. El tratamiento para los animales que desarrollen este síndrome idealmente sería implantar un marcapasos dual.

Arritmias

La implantación del marcapasos puede inducir a la formación de arritmias que suelen aparecer durante el posoperatorio; también pueden ser consecuencia de una enfermedad cardiaca asociada.

Infecciones

Las infecciones son poco frecuentes y pueden prevenirse y tratarse mediante una antibioterapia adecuada durante varios días. En casos complicados puede ser necesario cambiar el sistema (electrodo, batería o ambos), colocar drenajes y/o realizar cultivos y lavados con el antibiótico indicado en cada caso.

Seroma y necrosis de la piel

La formación de seroma en el bolsillo donde colocamos generador es una complicación común (figura 5). Esto puede ser debido a una inadecuada hemostasia, excesivo daño durante la disección, bolsillos excesivamente grandes o cierre inadecuado del bolsillo. Para evitar la formación de seromas es útil aplicar presión sobre la batería mediante un vendaje durante los días posteriores a la intervención.

Perforación miocárdica

La perforación cardiaca tras la implantación de un marcapasos es una complicación inusual cuya incidencia en veterinaria es del 2 %. Normalmente sucede durante la implantación, siendo muy raro que aparezca transcurridas las primeras 24 horas tras la cirugía. Puede producirse debido a la utilización crónica de esteroides, por utilizar un marcapasos temporal, electrodos demasiado largos, electrodos de fijación activa, o si las paredes ventriculares son delgadas (figura 6).

Granuloma

Aunque su incidencia es muy baja, si se utilizan electrodos epicárdicos también se pueden formar granulomas en el lugar de implantación (figura 7).

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