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Detección ecográfica e interpretación de un infarto renal

El infarto renal continúa siendo un diagnóstico de difícil reconocimiento

Un tercio de las ecografías abdominales solicitadas en la clínica de pequeños animales están destinadas al sistema urinario. El infarto renal suele ser un hallazgo común en la exploración ecográfica del riñón de los perros y los gatos.
(Foto: Argos)
(Foto: Argos)

Marina Natti Bonneterre Berasategui, Belén C. Verdugo Martínez
Coromoto, diagnóstico por imagen
Servicio de ecografía y endoscopia de Sinergia Veterinaria
Imágenes cedidas por las autoras

El infarto renal continúa siendo un diagnóstico de difícil reconocimiento a pesar del reciente desarrollo de nuevas técnicas de imagen. Este tipo de afección tiene una presentación clínica inespecífica, lo que dificulta su identificación. La ecografía proporciona datos exactos sobre el tamaño del riñón y del parénquima renal, e identifica procesos obstructivos o litiasis radiotransparente. Así mismo facilita la toma de muestras mediante biopsia o punción-aspiración con aguja fina para el estudio anatomopatológico o para cultivos. Un tercio de las ecografías abdominales solicitadas en la clínica de pequeños animales están destinadas al sistema urinario.

El infarto renal es un hallazgo común en la exploración ecográfica del riñón de los perros y los gatos (figuras 1, 2 y 3). Se describe como lesión focal con forma de cuña o lineal bien definida de la corteza renal. La cápsula adyacente es cóncava, dada la pérdida de parénquima cortical, la médula no suele verse afectada. Su ecogenicidad puede variar, los infartos crónicos suelen ser hiperecoicos y causan una depresión focal de la corteza, también pueden ser hiperatenuantes y generar una sombra acústica. Aunque sea muy poco frecuente, es posible observar focos de gas dentro de los riñones debido a una infección hematógena o ascendente. En ocasiones, los infartos sépticos pueden dar lugar a abscesos. Con el tiempo, crece un tejido de granulación que elimina la necrosis y el infarto adquiere aspecto retraído y cicatricial.

El primer caso de infarto renal fue descrito por Traube en 1856. Resulta ser una entidad clínica de difícil diagnóstico debido a que la sintomatología que produce es muy inespecífica. La forma más frecuente de presentación suele ser palpación abdominal dolorosa, náuseas, vómitos, fiebre, hematuria y oligoanuria. Esta clínica implica realizar un diagnóstico diferencial que incluye patologías como la pielonefritis, la isquemia intestinal, la colecistitis, la pancreatitis o embolias.

En las pruebas de laboratorio podemos encontrar leucocitosis con neutrofilia, aumento de LDH y creatinina, hematuria y proteinuria.

El fracaso renal agudo suele aparecer en aquellas ocasiones en las que el infarto es bilateral, o bien cuando existen microembolias en el riñón contralateral o en el paciente con riñón único funcional. La oclusión aguda de una arteria renal es un fenómeno poco frecuente que requiere en todos los casos un diagnóstico rápido para implementar tratamientos que preserven la función renal. En el infarto renal completo puede haber una pérdida significativa de función renal si la arteria renal se encuentra involucrada, pero la oclusión de una arteria segmentaria puede comprometer la perfusión de un quinto a un tercio del riñón.

Patologías asociadas a infartos renales

Los infartos renales resultan de la capacidad intrínseca de regeneración del riñón ante un exceso de proteína en la dieta, inflamación tubular, hipoxia, isquemia, hiperfosfatemia, y la edad. Se asocian también a procesos subyacentes como la enfermedad poliquística renal, la nefritis por PIF, la amiloidosis y el linfoma. La inflamación tubulo intersticial y el tejido fibrótico resultante acaban obstruyendo las arterias renales produciendo infarto.

En torno al 20 % de la población felina padece una nefropatía a lo largo de su vida, con un incremento importante de la prevalencia según aumenta la edad, y solo un 16 % de las lesiones renales llegan a un diagnóstico definitivo; los diagnósticos más frecuente son nefritis tubulointersticial, glomerulonefritis o tóxicos.

Además, entre un 30 % y un 60 % de los gatos con enfermedad renal crónica sufren hipertensión concurrente. En muchos casos la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona desempeña un papel importante a la hora de causar un aumento en la tensión arterial, lo que ocasiona hipertrofia glomerular y glomeruloesclerosis.

Isquemia por oclusión vascular

La segunda causa más común de infarto es la isquemia por oclusión vascular trombótica que produce necrosis por coagulación del parénquima renal. La mayoría de los trombos se originan por endocarditis valvular trombótica, trombos de las venas pulmonares o por endoarteritis verminosa parasitaria. Estos pacientes suelen presentar factores de riesgo tromboembólico de origen cardiaco como la cardiomiopatía dilatada, la cardiomiopatía hipertrófica, la endocardiosis mitral y la endocarditis aórtica. El daño valvular afecta el endocardio y miocardio adyacente y, la embolización de estas vegetaciones valvulares, puede dar origen a infartos e infecciones en órganos muy distantes, lo cual lleva a confundir el cuadro de origen y constituye la culminación de un proceso infeccioso a distancia que haya originado una bacteriemia.

Entre los más comprometedores se describen la prostatitis, neumonía, abscesos, metritis, enfermedades periodontales y gingivales, y artritis séptica. En el 50 % de los casos el germen causal es el estreptococo; le siguen estafilococos, Aerobacter aerogenes, Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli, Pasteurella, etc.

Infartoas renales

Por último, los infartos renales se relacionan con calcificaciones en cálices renales, renolitos y fibrosis. Estas lesiones hiperecogénicas suelen ir asociadas a un exceso de sustancias calculogénicas en la dieta, sobredosificación de una terapia farmacológica y procesos infecciosos. Asimismo la ecografía disfruta de mucha popularidad para la monitorización del parénquima renal, sin embargo el principal inconveniente de los ultrasonidos, en comparación con los rayos X, es que no nos ayudan a predecir la composición del material hiperecogénico.

Ecografía Doppler

La ecografía Doppler es una técnica no invasiva que da acceso a los clínicos a la función cardiaca y vascular. Ambos riñones captan el 20 % del gasto cardiaco total. Asimismo el Doppler color y el índice de resistividad de la arteria renal (IR) permiten conocer la irrigación real del riñón.

El Doppler color aporta información sobre el flujo sanguíneo arterial renal y es muy útil para la confirmación de isquemia renal. En un eje longitudinal podemos observar el flujo vascular en las arterias interlobares, y en un eje transversal valorar el flujo de las arterias arcuatas y vena renal.

El conocimiento del Doppler pulsado se está convirtiendo en una herramienta de referencia para el diagnóstico de problemas como trombosis, estenosis, obstrucciones, isquemia en la arteria renal e hipertensión arterial. Para tal estudio es necesario que el paciente esté tranquilo y colabore en la exploración. La sedación con midazolam y butorfanol puede modificar el flujo vascular y en consecuencia alterar el índice de resistividad vascular. Cada vaso tiene su trazado espectral específico y depende en mayor medida del lecho vascular que del calibre (figura 4). Los vasos intrarrenales están caracterizados por ser de baja resistividad: conocen un descenso de la impedancia, ausencia de turbulencia, un componente sistólico rápido seguido de un componente sistólico de mayor duración, un pequeño descenso diastólico y un pico diastólico final (figuras 5 y 6).

Se calcula como IR= (A-B)/A, dónde A es la velocidad en cm/s en el pico sistólico del trazado espectral y B la velocidad en cm/s en el punto mínimo de diástole del trazado espectral. Su valor es independiente del diámetro arterial, ángulos del haz ultrasónico y del flujo sanguíneo.

El índice de resistividad de la arteria renal de pequeños animales se encuentra entre 0,52-0,88. Un índice inferior indica que el riñón se encuentra más irrigado, en cambio si el índice de resistividad de la arteria renal es más alto de lo normal significa que el riñón se encuentra menos irrigado y por tanto presenta alguna patología como insuficiencia renal aguda por intoxicación o tubulonefrosis. Asimismo es un factor pronóstico en animales con insuficiencia renal crónica. También se ha descrito su elevación en enfermedades obstructivas y en el hiperadrenocorticismo.

Concluisón

La ecografía aporta información sobre la integridad de la anatomía renal y del flujo a través de la vascularización. También se ha descrito su aplicación en el estudio de la vascularización ocular y de los ganglios linfáticos.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/infartorenal190.doc

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