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Hematuria renal idiopática en un gato

Se realizó al paciente una cistoscopia, técnica de gran utilidad para el diagnóstico de patologías urinarias

Dado que las patologías que pueden causar hematuria son numerosas, siempre se debe realizar una correcta anamnesis y examen físico, así como una completa batería de pruebas diagnósticas.

Belén Montoya Jiménez, María Luisa Palmero Colado, Vanessa Carballés Pérez, Flor Dessal Marino y Carlos Monje Salvador
Gattos Centro Clínico Felino
Imágenes cedidas por los autores

La presencia de hematuria de cualquier tipo siempre es anormal, tanto la macroscópica, en la que la cantidad de eritrocitos es muy abundante y produce una coloración anormal de la orina (rojiza, rosa, anaranjada o marrón) (figura 1), como la microscópica, donde la orina tiene un color normal (amarillo o transparente) pero se observan eritrocitos en el examen del sedimento urinario (> 5 hematíes por campo de inmersión) [1,2].

Figura 1. Hematuria macroscópica en el paciente.

La hematuria puede ser consecuencia de patologías localizadas en varios puntos del sistema nefrourinario (ver tabla), tanto en vías urinarias superiores (riñones o uréteres), como en vías urinarias inferiores (vejiga o uretra) o tracto genital [1].

La hematuria renal idiopática se define como la presencia de hematuria macroscópica de origen renal de forma intermitente. Su diagnóstico se basa en la ausencia de hallazgos laboratoriales, ecográficos o radiológicos que lo justifiquen, y se realiza por exclusión [1,3].

Puede recibir otros nombres: hematuria benigna, hematuria crónica unilateral o hematuria del tracto superior. En medicina humana está bien caracterizada y se sabe que suele estar producida por alteraciones vasculares (hemangiomas o angiomas papilares) en la pelvis renal, que producen sangrado intermitente, por lo general unilateral, pero que puede progresar a bilateral. En veterinaria existen pocos casos reportados en perros, fundamentalmente de raza grande, y son muy escasos en gatos [3,4,5,6].

Anamnesis y examen clínico

Se presenta en la consulta una gata hembra esterilizada, de cinco años de edad, con orina de color marrón oscuro o rojizo de forma intermitente, desde hace un mes aproximadamente. En la anamnesis los propietarios indican que la coloración anormal está presente durante toda la micción y no presenta signos urinarios de ningún tipo (figura 1).

Se alimenta con dieta comercial de alta calidad, tanto húmeda como seca. Está correctamente vacunada y desparasitada y no sale al exterior. No presenta antecedentes de traumatismo ni caídas.

Ante la presencia de hematuria, se le administró antibioterapia (amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 12,5 mg/kg BID) durante cinco semanas en otro centro, sin presentar mejoría.

La exploración física no revela ninguna alteración, la palpación abdominal es normal sin dolor, organomegalia o sangrado en ninguna otra región (vulva, ano).

Pruebas diagnósticas

Dado que el origen de la hematuria puede deberse a distintas patologías, además de la anamnesis y la exploración física, es necesario realizar una serie de pruebas diagnósticas con el objetivo de confirmar o descartar alteraciones de las vías urinarias y evaluar la funcionalidad renal.

En función de la anamnesis y la exploración, se planteó la realización de las siguientes pruebas:

  • Analítica sanguínea completa: sin alteraciones en el hemograma, ni la bioquímica.
  • Analítica de orina (la muestra se obtiene por cistopunción):
  1. Macroscópicamente la orina es de color marrón/rojizo.
  2. Densidad urinaria: >1.040, pH 6.
  3. Sedimento urinario: se observan glóbulos rojos en cantidad muy abundante (> 20 por campo de inmersión), lo cual confirma la presencia de hematuria. No se observan células inflamatorias, epiteliales, cristales ni cilindros.
  • Ratio proteína:creatinina en orina: 0,3 (límite) [7].
  • Cultivo de orina: resultado negativo.
  • Ecografía abdominal: se observa la presencia de sedimento en cantidad moderada en la vejiga de la orina y las paredes son de grosor normal. Ambos riñones mantienen la arquitectura interna, tienen el contorno regular y el volumen dentro de los límites normales. Las pelvis renales son econormales sin evidenciarse dilataciones ni urolitos o mineralizaciones. Tampoco se observan urolitos ni alteraciones de ningún tipo en uréteres, vejiga o uretra. El resto del abdomen es econormal (figura 2).
Figura 2. Imagen ecográfica de la vejiga urinaria, en la que se observa sedimento urinario.
  • Radiografía abdominal: sin alteraciones compatibles con urolitos o mineralizaciones en riñones, uréteres, vejiga o uretra (figura 3).
Figura 3. Radiografía de abdomen.
  • Pruebas de coagulación: APTT y TP normales.

Diagnóstico diferencial

En función de la anamnesis y las pruebas realizadas, descartamos alteraciones en el tracto genital, abscesos renales, glomerulonefritis [7], necrosis tubular, enfermedad renal poliquística, neoplasia renal o vesical, pólipos vesicales, cistitis bacteriana, pseudomembranosa, urolitiasis y coagulopatías.

Aunque la falta de respuesta previa al antibiótico y el resultado negativo del cultivo de orina hacen poco probable la presencia de una causa infecciosa (pielonefritis), no se descarta completamente debido a la frecuencia de falsos negativos en cultivos urinarios obtenidos de vejiga, no de pelvis renal [8]. Por ello, se decide tratar con una fluoroquinolona (marbofloxacino 2 mg/kg/día) durante un mes, como una de las opciones de tratamiento recomendadas en pielonefritis bacterianas [9].

Transcurridas cuatro semanas desde el inicio de tratamiento la hematuria persiste, por lo tanto, se descarta la pielonefritis como causa probable.

Por tanto, planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales en este caso:

  • Tracto urinario superior: hematuria renal idiopática.
  • Tracto urinario inferior: cistitis intersticial felina.

Diagnóstico definitivo

Para descartar una alteración vesical difusa (cistitis intersticial) e intentar confirmar el diagnóstico de una hematuria renal idiopática, se opta por realizar una cistoscopia, ya que esta técnica nos permite evaluar la mucosa de la uretra y de la vejiga, así como visualizar el flujo de orina de ambos uréteres [10,11].

Se premedica con dexmedetomidina (10 µg/kg), metadona (0,3 mg/kg) y midazolam (0,1 mg/kg) por vía intramuscular. La anestesia se induce con alfaxan (1 mg/kg) por vía intravenosa y se mantiene con isoflurano.

La cistoscopia se realiza en decúbito dorsal, mediante un endoscopio rígido compacto multidisciplinar, mini MPR, con 2,7 mm de óptica. Tanto la mucosa del vestíbulo vaginal como la de la uretra se encuentran sin alteraciones. La vejiga presenta un flujo de orina de color rojizo, por lo que se practican varios lavados con suero lactato de Ringer para poder visualizar la pared vesical correctamente, la cual no presenta alteraciones de ningún tipo (figura 4).

Figura 4. Imagen de la cistoscopia en la que se aprecia la mucosa vesical sin alteraciones.

Se visualiza la apertura de ambos uréteres en la región central del cuello de la vejiga y se observa un flujo de orina de color rojizo del uréter izquierdo; la coloración de la orina es normal en el flujo proveniente del uréter derecho (figura 5 y enlace a vídeo).

Figura 5. Imagen de la cistoscopia en la que se observa un flujo de coloración anormal (rojiza) en la salida del uréter izquierdo (señalado con flecha). El flujo de orina que proviene del uréter derecho es de color normal.

Dicho hallazgo confirma un sangrado de origen renal, y en este caso, al haber descartado el resto de patologías, se establece como diagnóstico una hematuria renal idiopática.

Tratamiento y evolución

El tratamiento de dicha patología en la especie felina no está descrito, debido a las limitaciones de tamaño [3,4,5,6].

En este paciente, debido a que la hematuria es intermitente, se decide monitorizar cada tres meses para evaluar la presencia de anemia y la función renal. Hasta el momento no ha presentado alteraciones.

Discusión

La anamnesis y el examen físico en los casos de hematuria son fundamentales, ya que pueden ayudar a localizar el origen del sangrado. Hay que buscar la presencia o no de signos urinarios (periuria, disuria o polaquiuria) y en qué momento de la micción está presente la hematuria [1].

  • En ausencia de signos urinarios, el origen más probable es el tracto urinario superior (riñones o uréteres).
  • Si la hematuria es visible durante toda la micción (hematuria total), suele ir asociada a un origen de vías urinarias altas, coagulopatías o bien patologías difusas de la pared vesical.

En este caso, tanto la ausencia de signos urinarios como la hematuria total, hicieron sospechar desde un primer momento de una patología renal o ureteral.

Como dato relevante, aunque no es el tema del artículo, ante la presencia de coloración rojiza o marrón de la orina, se debe descartar que no se trate de una acumulación de pigmento (mioglobinuria o hemoglobinuria). En estos casos, no se observarán eritrocitos en el sedimento urinario o si se observan, no serán en cantidad suficiente como para poder justificar el cambio de coloración [1,2].

Siempre se debe investigar la presencia de hematuria macroscópica o microscópica que se presente de forma recurrente [1], y realizar una serie de pruebas diagnósticas que incluyan analítica sanguínea completa [1], analítica de orina y urocultivo [1,2], ecografía y radiografía abdominal [12,13,14].

Debido a las limitaciones de dichas pruebas [12,13,14] para evaluar la anatomía interna de los órganos del sistema nefrourinario, en el caso de no encontrar ninguna alteración que lo justifique es necesario recurrir en ocasiones a pruebas adicionales, para encontrar la patología causante de la hematuria.

En este caso, al no encontrar ninguna causa atribuible en las pruebas diagnósticas realizadas en un primer momento y al sospechar de una hematuria de origen renal, se decidió realizar una cistoscopia [10,11]. Mediante la misma se pudo descartar definitivamente una alteración de las paredes vesicales además de visualizar un flujo de orina con coloración anormal del uréter izquierdo, lo que confirmó una hematuria renal idiopática.

El tratamiento de dicha patología en humana, y en medicina veterinaria en la especie canina, es tradicionalmente la nefrectomía selectiva del riñón afectado [4], debido a que en ocasiones la hematuria es de tal magnitud que produce anemia de moderada a grave. Esta práctica está totalmente desaconsejada en la actualidad, debido a que con frecuencia la alteración que la produce es de presentación bilateral [5], y puede provocar hematuria en el riñón contralateral de forma intermitente.

Se han descrito varios casos en perros en los que se ha tratado con éxito la alteración vascular que causa el sangrado mediante sondaje ureteral guiado por fluoroscopia y posterior escleroterapia con nitrato de plata o povidona yodada [3,4,5,6,11]. En la especie felina, y por tanto en este paciente, el diámetro del uréter (0,2 mm) impide a día de hoy el tratamiento de esta patología por dicha técnica.

Conclusiones

Es obligatorio investigar cualquier presencia de coloración anormal en la orina y dado que las patologías que pueden causar hematuria son numerosas, siempre se debe realizar una correcta anamnesis y examen físico, así como una serie de pruebas diagnósticas, incluyendo analítica sanguínea completa, urianálisis completo y urocultivo, ecografía y radiografía abdominal.

Aunque su casuística sea poco frecuente, siempre se debe sospechar de hematuria renal idiopática en gatos con sangrado visible en orina, ausencia de signos urinarios y de hallazgos analíticos, radiológicos y ecográficos que hagan sospechar de alguna patología sugerente de producirla, como pueden ser urolitos, pielonefritis, traumatismo o neoplasia.

La cistoscopia es una técnica diagnóstica de gran utilidad en el diagnóstico de patologías urinarias, mediante la cual se puede visualizar directamente la mucosa de la vulva, vestíbulo, uretra, vejiga en su totalidad, así como desembocadura de los uréteres. Permite, además, la toma de muestras de la mucosa de dichos órganos [10]. La desventaja es que, en la especie felina, solo puede realizarse en hembras debido a las limitaciones de tamaño.

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