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Cistoscopia asistida por laparoscopia

En pacientes con urolitiasis y obesos esta técnica ofrece más ventajas que la convencional

Cistoscopia asistida por laparoscopia
La reducción de las complicaciones perioperatorias, del traumatismo tisular y del dolor posoperatorio son las principales ventajas que reporta esta técnica mínimamente invasiva.

Juan Ramón Granados Ortega [1] y José Manuel Martínez Gómez-Rodulfo [2]
[1,2] DVM, MsC, Especialista Universitario en Endoscopia y Cirugía de Mínima Invasión. Ayora Endoscopia Veterinaria. C/ Humanista Furió nº 5 46022 Valencia
Imágenes cedidas por los autores

La cistoscopia asistida por laparoscopia (CAPL) es la técnica quirúrgica que permite explorar el interior de la vejiga de la orina a través de un abordaje laparoscópico. Aunque la cistotomía y la exploración pueden realizarse sin la exteriorización de la vejiga, lo habitual en pequeños animales es exteriorizarla parcialmente tras la exploración laparoscópica, para posteriormente realizar la cistotomía y exploración de su interior desde el exterior.

La patología del interior de la vejiga urinaria es muy diversa, y la cistoscopia es un método de exploración excelente ante signos de urolitiasis, patología inflamatoria crónica o recurrente, neoplasia, hematuria y alteraciones morfológicas de la víscera como causas fundamentales de enfermedad de vías urinarias bajas.

La técnica se realiza habitualmente en perros macho, pues la anatomía de las hembras permite el paso del endoscopio por la uretra, lo que hace que la uretrocistoscopia sea el procedimiento de elección para la exploración de la vejiga en estos casos. En el caso de perras de pequeño tamaño y gatos de ambos sexos, puede ser necesaria la CAPL si no disponemos de un endoscopio de diámetro reducido (1,9 mm).

Existen endoscopios flexibles de 3 mm de diámetro con canal de trabajo que pueden ser utilizados para la uretrocistoscopia en el perro macho, pero que pierden capacidad de visualización del interior de la vejiga por falta de transmisión de luz, sobre todo en presencia de hematuria, lo que dificulta la correcta exploración.

Instrumental necesario

Para la laparoscopia

Es necesaria la preparación de instrumental convencional, para la cirugía abdominal abierta, y de instrumental laparoscópico:

  • Para la cirugía se debe contar con los instrumentos convencionales para el agarre, corte y síntesis de tejidos.
  • El instrumental de laparoscopia incluye una óptica rígida (telescopio rígido de 10, 5, 3 o 2,7 mm de diámetro de visión frontal o angular), al menos dos trocares o cánulas (de tamaño adaptado a la óptica e instrumental) y una pinza de agarre. Es conveniente disponer de al menos una pinza o fórceps de agarre atraumático tipo Babcock (muy utilizado por los cirujanos en medicina humana y normalmente desechable) que proporciona un buen agarre y tracción de la vejiga incluso en situaciones delicadas (como puede ser en caso de que la pared esté muy engrosada y pesada, que requiere un buen agarre).

Para la cistoscopia

Para la visualización del interior de la vejiga necesitaremos una óptica de visión angular (normalmente con un diámetro igual o inferior a 3 mm y longitud de 18 cm). La visión angular y la longitud adecuada de la óptica permiten la exploración correcta de toda la mucosa vesical y porción proximal de la uretra. La óptica se introduce a su vez en una vaina de cistoscopia que proporciona protección, canal de trabajo para el paso de instrumental, y un sistema de irrigación-succión de líquidos.

Como instrumental accesorio se utilizan pinzas de biopsia y agarre de formas variadas, cestas, sondas (provistas de coagulación monopolar, sonda láser, etc.) que se introducen por el canal de trabajo de la vaina, o bien otro tipo de instrumental variado que se puede introducir por el exterior de la vaina en paralelo (fórceps de mayor tamaño para la extracción de urolitos, etc.).

Ventajas e inconvenientes de la CAPL

Ventajas Las ventajas de la laparoscopia con respecto a la cirugía convencional derivan fundamentalmente de la pequeña longitud de las incisiones (de 4 a 10 mm) necesarias para el posicionamiento de los portales de acceso. Esta disminución en el tamaño de las incisiones (figura 1) se traduce en un menor traumatismo de los tejidos y en una recuperación menos dolorosa, con menor morbilidad perioperatoria y más rápida. Estas cualidades la hacen especialmente valiosa ante pacientes que presentan un estado clínico comprometido.

Además, la magnificación de la imagen ofrecida por los endoscopios modernos permite una visualización muy detallada del interior de la vejiga y una exploración que puede extenderse hasta la porción perineal de la uretra, lo que resulta imposible mediante una cistotomía convencional.

Igualmente, la capacidad de observar la serosa vesical por laparoscopia antes de que la vejiga sea exteriorizada del abdomen puede orientarnos sobre el estado de su pared, y nos ofrece la posibilidad de elegir el área de menor vascularización para su exteriorización y posterior corte, evitando la sección de vasos que pueden entorpecer la técnica quirúrgica (figura 2).

Inconvenientes

Con respecto a los inconvenientes, cabe destacar que una incisión de pequeña longitud (1 o 2 cm) como la practicada en la vejiga durante la CAPL no permite la extracción de cálculos de tamaño superior al indicado y, en el caso de emplear esta técnica para la extracción de cistolitos muy numerosos, el tiempo de cirugía puede verse aumentado significativamente. Esto conllevaría un incremento del traumatismo sobre la pared de la vejiga y, con ello, las complicaciones intra y posoperatorias. Por todo ello, esta técnica como cualquier otra técnica quirúrgica tiene sus limitaciones. Ante estas complicaciones, el cirujano puede optar libremente por convertir la técnica quirúrgica laparoscópica en una técnica quirúrgica abierta convencional para la finalización del procedimiento.

Otros de los inconvenientes descritos para la realización de la CAPL y, en general, para las técnicas laparoscópicas, son la necesidad de un equipamiento costoso desde el punto de vista económico y la adquisición de la destreza quirúrgica necesaria, asociada con una curva de aprendizaje más o menos extensa.

Descripción de la técnica

Se procede con el rasurado y limpieza del área ventral del abdomen desde la región subxifoidea hasta el pubis, ampliando hacia los flancos del animal según sus características morfológicas. En el caso de los perros macho, es importante rasurar e higienizar el pene mediante lavado prepucial repetido. El paciente anestesiado se coloca en decúbito supino.

Figura 1. Aspecto final de las incisiones practicadas tras el cierre quirúrgico. 1) Portal craneal que corresponde a la entrada de un trocar de 5 mm, en posición caudal a la cicatriz umbilical. 2) Portal caudal que corresponde al trocar caudal de 5 mm, cuya incisión se amplía para la exterio­rización parcial de la vejiga de la orina.

Sondaje uretral

En presencia de urolitos en la uretra, es necesario el desplazamiento de los mismos hacia la vejiga mediante técnicas de urohidropropulsión retrógrada. Una vez desalojada la uretra, se procede al sondaje uretral, que se mantendrá durante todo el procedimiento.

Figura 2. Presentación laparoscópica habitual en un paciente canino con cistitis recurrente. 1) Ligamento ventral de la vejiga de la orina. 2) Vasos vesicales de aspecto tortuoso, típicamente observados en vejigas con la pared engrosada.

La sonda uretral tiene dos funciones importantes: ser una vía de irrigación-succión, por un lado, y taponar la uretra para evitar el desplazamiento de urolitos por su interior durante la intervención, por otro.

Colocación del primer trocar e instauración del neumoperitoneo

El primer trocar se sitúa sobre la línea media inmediatamente caudal a la cicatriz umbilical, aunque en el caso de animales de pequeño tamaño puede situarse sobre la cicatriz umbilical o inmediatamente craneal a la misma.

Algunos cirujanos prefieren instaurar el neumoperitoneo mediante una aguja de Veress, por la que se introduce CO2 hasta una presión intraabdominal de 6- 10 mmHg y, posteriormente, colocar este primer trocar. En nuestro centro preferimos realizar la técnica abierta o de Hasson que, aunque es algo más laboriosa, reduce la probabilidad de daño visceral iatrogénico. El gas CO2 se introduce en el abdomen por el propio trocar y el uso de bajas presiones de neumoperitoneo permite utilizar la técnica en pacientes de pequeño tamaño, incluso por debajo de los 2 kg de peso, sin que se presenten alteraciones en la ventilación del paciente ni otras complicaciones descritas en cirugía laparoscópica, como el enfisema subcutáneo.

Introducción de la óptica y del segundo trocar

Instaurado el neumoperitoneo, la óptica se introduce por el trocar y se realiza una exploración general de las vísceras con el fin de descartar daños durante la colocación del trocar y comprobar el estado general del abdomen. Tras esta exploración, la óptica se dirige hacia el espacio caudal para identificar la vejiga de la orina. Esta suele identificarse con claridad, aunque en ocasiones es necesario guiarse por el ligamento ventral de la vejiga de la orina, que queda extendido en la parte superior de la imagen.

Con la vejiga identificada, se procede a la colocación del segundo trocar. El dedo índice del cirujano se utiliza para deprimir la pared abdominal sobre la vejiga, un punto fácilmente visible bajo visión laparoscópica que sirve al cirujano de referencia para introducir el segundo trocar. En la perra, una vez realizada la incisión de la piel se lleva a cabo la disección roma del tejido subcutáneo y la incisopunción de la línea alba para la colocación del trocar. En el caso de los perros macho, puede ser necesaria una incisión y disección más amplia del área subcutánea parapeneana, pues la identificación de la línea alba se hace más difícil cuando se utilizan incisiones de tamaño reducido.

Introducción de la pinza laparoscópica Babcock

Con los dos trocares situados, se introduce por el trocar caudal la pinza laparoscópica Babcock y se palpa la serosa de la vejiga, retirando las asas intestinales que en ocasiones la ocultan parcialmente. Se identifica una zona ventral del cuerpo de la vejiga y se sujeta con la pinza, comprobando el correcto agarre de la pared, y evitando el pinzamiento inadvertido del ligamento ventral. En ocasiones es necesario vaciar la vejiga por medio de la sonda uretral para facilitar su agarre.

Una vez sujeta la vejiga con la pinza introducida por el trocar caudal, se retira el trocar y se amplía la incisión de dicho trocar. En este paso es importante disecar correctamente el tejido graso sobre la fascia abdominal, pues es conveniente ampliar con tijera el orificio del trocar intentando seguir la línea alba, para realizar una buena síntesis de la fascia abdominal una vez finalizada la cistoscopia.

Cistotomía y visualización de la vejiga

Ampliada la incisión abdominal hasta una longitud total de 2 o 3 cm, dependiendo del tamaño del animal y del grosor de la pared vesical, se exterioriza la pinza Babcock junto con la vejiga (figura 3 y figura 4) y se colocan dos puntos de tracción sobre la serosa con el fin de mantenerla firme para poder realizar la cistotomía.

Figura 3. Sujeción de la vejiga de la orina mediante una pinza tipo Babckok desde el portal caudal. Tras la extracción del trocar, esta incisión se amplía y la vejiga se exterioriza parcialmente.
Figura 4. Exteriorización parcial de la vejiga de la orina en una perra.

Otro método descrito es la fijación mediante una sutura en bolsa de tabaco de la serosa de la vejiga a la piel (figura 5), para evitar la fuga y paso de orina y material extraño al interior del abdomen durante el manejo de la vejiga.

Figura 5. Cistoscopia asistida por laparoscopia en un perro macho. 1) Trocar craneal de 5 mm. 2) Momento de la inserción del cistoscopio con su vaina en la vejiga, tras la extracción del trocar caudal y coloca­ción de una sutura en bolsa de tabaco entre la serosa vesical y la piel.

Nuestra preferencia es realizar la técnica con dos puntos de anclaje, pues permite la ampliación de la cistotomía en caso necesario (extracción de un urolito algo más voluminoso, introducción del instrumental accesorio en paralelo, etc.). La cistotomía se realiza entre los dos puntos de anclaje en una longitud suficiente que permita el paso del endoscopio y de la vaina de cistoscopia que se utilice (aproximadamente 1-2 cm) (figura 6).

Figura 6. Realización de la cistotomía mediante incisopunción de la vejiga en la técnica con dos puntos de anclaje sobre la serosa.

Para una correcta visualización del interior de la vejiga y una vez evacuada la orina, esta se sustituye por suero salino. Generalmente se combina la irrigación y la succión tanto a través del endoscopio como por la sonda uretral. La óptica se orienta desde el vértice hasta el cuello de la vejiga, rotándose sobre su eje, para explorar áreas ventrales y dorsales. Es importante comprobar el drenaje de orina proveniente de los riñones por ambas papilas ureterales, pues es el método descrito para el diagnóstico de patología asociada a sangrado proveniente del riñón. En presencia de urolitos puede utilizarse para su extracción el modelo de fórceps que mejor se adapte al tamaño y forma de los cálculos (figura 7). A veces se utilizan sondas de aspiración cuando los cálculos son pequeños y numerosos, lo que reduce el tiempo de cirugía.

Figura 7. Presencia de urolitos en el cuello de la vejiga previamente sondada. Un fórceps semirrígido es introducido por la vaina de cis­toscopia para su recolección.

Sutura

Tras completarse la exploración del interior de la vejiga se procede a su cierre mediante un patrón discontinuo simple con una sutura monofilamento reabsorbible de 3/0 o 4/0. Es recomendable evitar la entrada de material de sutura en el interior de la vejiga, ya que puede provocar un granuloma e incluso la formación de cálculos.

Una vez liberados los puntos de anclaje, la vejiga se introduce de nuevo en el abdomen con cuidado de no realizar una presión excesiva que pueda alterar la sutura realizada. En ocasiones se observa un edema a causa del manejo sufrido y de la falta de retorno circulatorio de la porción vesical exteriorizada, lo que aumenta el volumen de la pared vesical y obliga al cirujano a ampliar la incisión abdominal para reintroducir la vejiga. En este sentido es importante vigilar el color de la pared de la vejiga exteriorizada, pues la estrangulación de la misma provocará la coloración cianótica de esta porción. La síntesis de la pared abdominal se realiza de la manera habitual.

En el caso del perro macho, es recomendable asegurarnos de una correcta aproximación del tejido subcutáneo para evitar la aparición de seroma, que ha sido descrito cuando se incide la zona parapeneana.

Contraindicaciones, complicaciones y técnicas alternativas

Las contraindicaciones a la hora de realizar la cistoscopia engloban coagulopatías, contraindicaciones anestésicas, rotura reciente de la vejiga de la orina (< 7 días), cistotomía o uretrotomía reciente.

Las contraindicaciones relacionadas con la laparoscopia incluyen aquellas que impiden la realización del neumoperitoneo como pueden ser: hernia diafragmática, sepsis, etc., y otras como falta de equipamiento y/o adquisición de habilidades laparoscópicas.

Como técnicas alternativas a la cistoscopia asistida se han descrito otras técnicas quirúrgicas como la cistoscopia percutánea, en la que el endoscopio se introduce en la vejiga directamente sin su exteriorización, previo anclaje y aproximación de la misma a la pared abdominal mediante suturas. Los nuevos abordajes laparoscópicos como los abordajes de incisión única pueden resultar interesantes, ya que reducen el acceso al abdomen a un solo portal, lo que permite continuar la técnica asistida tal y como se ha descrito anteriormente.

Por otro lado, técnicas puramente endoscópicas como la uretrocistoscopia están indicadas para la exploración de la uretra y vejiga con toma de biopsias y extracción de cálculos pequeños en la perra. La uretrocistoscopia junto con técnicas de litotricia intracorpórea, como el uso del láser holmium, resultan muy útiles en el perro macho o hembra para el desalojo de uretrolitos; en estos casos se describen como inconvenientes el aumento de tiempo del procedimiento endoscópico y la escasez de estos equipos en veterinaria.

En el paciente felino, la escasez de equipos se describe igualmente como inconveniente, ya que son necesarias ópticas rígidas de al menos 1,9 mm de diámetro, por lo que la técnica asistida puede ser una buena opción.

Conclusión

La técnica de cistoscopia asistida por laparoscopia es una técnica útil y factible para la exploración de la vejiga de la orina, ya que reduce las complicaciones perioperatorias, el traumatismo sobre los tejidos y el dolor posoperatorio. Por ello, es especialmente interesante en pacientes clínicamente comprometidos, pacientes con urolitiasis y obesos, en los que las técnicas de mínima invasión ofrecen múltiples ventajas frente a la técnica convencional.

Bibliografía

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