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La ectopia ureteral en el perro macho

Existen diversas técnicas quirúrgicas indicadas para su resolución, aunque todas cuentan con pronóstico reservado

La ectopia ureteral en el perro macho
La ectopia ureteral es una alteración del desarrollo ureteral poco frecuente y seguramente infradiagnosticada en perros macho cuyo diagnóstico se debería realizar preferentemente mediante TAC con contraste IV.

Núria Comas Collgrós LV [1] y Manuel Jiménez Peláez [2] LV, MRCVS, Dipl. ECVS
[1]Interna del Servicio de Cirugía
[2]Especialista Diplomado Europeo en Cirugía. Socio Fundador y Responsable del Servicio de Cirugía Aúna Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia – Valencia
Imágenes cedidas por los autores

La incontinencia es la incapacidad de controlar voluntariamente la micción, una presentación clínica común en perros [1] y más frecuente en hembras que en machos [2].

Las causas se dividen en alteraciones neurológicas, anatómicas y funcionales.

La incompetencia del mecanismo del esfínter uretral (IMEU) y la ectopia ureteral (EU) son las patologías más frecuentes en perros jóvenes, y los problemas prostáticos, neurológicos y las neoplasias urogenitales son otras causas comunes en perros adultos [1].

Ni el tratamiento médico ni el quirúrgico están asociados a un alto porcentaje de éxito [1].

Anatomía

Los uréteres son estructuras retroperitoneales originadas en la pelvis renal, unidas al aspecto dorsal del trígono vesical e irrigadas cranealmente por la arteria ureteral, rama de la arteria renal, y caudalmente por la arteria prostática.

La vejiga es un órgano peritoneal compuesto por tres capas de músculo liso (detrusor) y su vascularización viene dada por las arterias vesicales craneal y caudal (la más importante), ramas de la arteria ilíaca interna.

La uretra, originada en el trígono vesical, está compuesta por las mismas tres capas musculares (longitudinales la interna y la externa y circular la media), pasando a músculo estriado en la parte distal, rodeada completamente por la próstata en su tramo posvesical e irrigada por las arterias pudendas interna y externa.

Finalmente, la próstata es un órgano glandular retroperitoneal unido a la vejiga y a la uretra por los ligamentos umbilicales laterales y vascularizado dorsalmente por la arteria prostática.

En la inervación vesical y uretral contribuyen:

  • el sistema simpático, a través del nervio hipogástrico y con función de almacena­miento urinario;
  • el sistema parasimpático, que permite el vaciamiento vesical mediante el nervio pélvico;
  • y el sistema somático, que aporta inervación voluntaria al esfínter uretral externo a través del nervio pudendo [1].

El esfínter uretral es una amplia zona tubular compuesta por músculo liso, estriado y tejido fibroconectivo que aporta el principal mecanismo de continencia urinaria, actuando cuando la presión vesical es menor a la de la uretra [1]. No está bien definida la zona uretral donde se encuentra el esfínter urinario en perros macho aunque, a diferencia de las hembras, en las que se encuentra en el trígono, parece ser distal a la parte uretral prostática media [1]. La musculatura lisa aporta el 85 % de la continencia en la uretra proximal pero, en machos, el 50 % de la pared uretral distal está compuesto por músculo estriado, que forma el esfínter uretral externo y es más extenso y aporta más funcionalidad que en hembras [1].

Conceptos generales

La ectopia ureteral es una alteración del desarrollo embrionario consistente en una terminación anormal (caudal al trígono) de uno o ambos uréteres [1,3,4]. Solo un 10-15 % de los perros afectados son machos [1,5]: se diagnostica 4-20 veces más en hembras [4,5]. Puede ser asintomática en el caso de uréteres intravesicales [6] o, en machos, debido a una terminación proximal a la uretra prostática y/o a un llenado retrógrado de la vejiga por un mayor tono del esfínter uretral [3,7,8].

Los labradores y golden retrievers, fox terriers, huskies siberianos, Terranova, bulldogs, caniches y boyeros de Entlebuch están predispuestos [1,3-6,8].

La ectopia ureteral puede ser extramural o intramural, con entrada fisiológica del uréter en la parte dorsal de la pared vesical pero con recorrido intramural submucoso anómalo y terminación en una posición más distal de lo normal [1,3-5,8]. La ectopia extramural (5 %) es mucho menos frecuente que la intramural [1,3-5,7-9] y, en los machos, se ha visto mayor incidencia de enfermedad bilateral [4]. En el 32 % de los casos existe más de un orificio ureteral [1,8]. Las terminaciones ureterales más descritas en perros macho son en la uretra preprostática, la unión vesicouretral, el trígono vesical y la uretra prostática [4]. De manera concomitante se pueden ver displasia o agenesia renal, hidronefrosis, hidrouréter, hipoplasia vesical, folículos vesicales, remanentes paramesonéfricos persistentes y ureteroceles (figura 1) [1,3,5,7,8]. Puede darse cierto grado de obstrucción ureteral, con desarrollo de hidrouréter (figura 2) en un 42 %, e hidrouréter junto a hidronefrosis en un 19 % de los casos [1], condición a la que podría contribuir el desarrollo de infecciones de tracto urinario inferior (64-79 % de los casos) [1,3]. Un 44 % de los casos presentan vejigas más alargadas, con menor volumen y en posiciones intrapélvicas [1] y la IMEU suele ser otro componente de incontinencia en estos animales. La EU en machos puede ser infradiagnosticada debido a la falta de signos clínicos [4] por el paso retrógrado de orina desde el orificio ureteral anómalo hasta la vejiga, producido por una mayor presión uretral correlacionada con la longitud de la uretra distalmente a dicho orificio ureteral [1].

La incontinencia puede ser continua o intermitente, aparecer desde el nacimiento o en edad adulta e ir relacionada con signos clínicos de obstrucción urinaria o infección del tracto urinario (ITU). En machos la incontinencia puede ser menor y/o solo mostrarse en momentos de mayor presión intraabdominal.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de muchas causas de incontinencia se utilizan diferentes pruebas de imagen. Existen varias técnicas de radiografía con contraste: urografía intravenosa (figura 3) (antes la técnica de elección para diagnosticar uréteres ectópicos), asociada o no a cistografía con contraste negativo; cistografías de contraste; y retrouretrografías. Aunque se pueden llegar a visualizar ectopias ureterales con estas técnicas, sus altos porcentajes de falsos-negativos (76 % de sensibilidad [5]), la superposición de los huesos pélvicos, la falta de diferenciación entre uréteres ectópicos intra y extramurales y la falta de determinación del lugar de inserción vesical (66 % [5]), hacen que se prefiera utilizar otras técnicas de imagen como la ecografía, la cistoscopia o el TAC con contraste IV [1,5]. Ecográficamente se pueden observar los orificios y jets ureterales (91 % sensibilidad [5]) pero en casos con múltiples orificios intramurales, estos pueden no visualizarse y es complicado identificar la lateralización de la lesión [1]. La cistoscopia (figura 4) permite ver y evaluar el orificio distal del uréter [3] pero en perros macho solo se puede realizar mediante fibroendoscopio flexible (o rígido a través de la uretra perineal) debido a sus características anatómicas y esto proporciona una peor imagen que la obtenida por endoscopia rígida, como se realiza en hembras [1,4,7].

Figura 4. Uretrocistoscopia de una ectopia ureteral bilateral a diferentes niveles (apertura caudal al cuello vesical del uréter izquierdo y apertura uretral del uréter derecho) con dilata­ción del uréter izquierdo.

Además, la uretra masculina presenta varios orificios en la parte prostática, provenientes del conducto deferente y de la próstata, y esto dificulta la identificación del orificio ureteral ectópico [4]. Con esta técnica de imagen solo puede observarse el tracto urinario inferior pero es más probable la visualización de múltiples orificios ureterales. Hoy en día el TAC con contraste es la técnica diagnóstica de elección en machos (figuras 5A y 5B) ya que permite visualizar los dos uréteres por separado sin superposición de estructuras, de forma más rápida, con diferenciación entre alteraciones intra y extramurales, con una sensibilidad del 80-91 % y una especificidad del 100 % [4,5].

Tratamiento

El tratamiento de la EU es quirúrgico y se puede realizar mediante varias técnicas.

Neoureterostomía

Este método (figuras 6A-6I) se utiliza en uréteres ectópicos intramurales y consiste en la apertura de un orificio ureteral en el trígono vesical. A través de una cistotomía ventral, el uréter intramural es localizado mediante sondaje o ejerciendo presión en la uretra con el objetivo de llevar orina retrógradamente y que esta delimite la vía urinaria [1,5]. Se crea la nueva apertura y se sutura con material absorbible de pequeño calibre la mucosa ureteral a la del trígono vesical. La parte distal e intramural del uréter puede ser sondada y ligada obliterando la entrada o puede abrirse total o parcialmente su recorrido a lo largo del trígono y uretra proximal [1,3,5]. Con este último procedimiento la uretra debe ser incidida y posteriormente reconstruida. La incidencia de incontinencia urinaria posquirúrgica en la técnica de ligadura es del 50 % y del 71 % en la reconstrucción trigonal-uretral. Estas diferencias no son significativas [9] pero existe el riesgo de recanalización con la técnica de ligadura ureteral distal [1,5]. No se aconseja ni es necesaria la sinfisiotomía púbica con el objetivo de reseccionar totalmente el uréter distal debido a que puede aumentar la incidencia de incontinencia [1] y la morbilidad. En un 43 % de los casos, aun administrando tratamiento médico al mismo tiempo, sigue habiendo incontinencia [5].

Figura 6A – 6I. Secuencia quirúrgica completa paso a paso de una neoureterostomía.

Ureteroneocistostomía

Esta técnica, utilizada en uréteres ectópicos extramurales, consiste en seccionar el uréter de su desembocadura distal y transferirlo a la vejiga mediante un nuevo orifi­cio y anastomosis vesical (figuras 7A-7H) [1,5]. Se realiza una cistotomía ventral (técnica intravesical, que es la recomendada en perros) y se retira un oval de pared vesical del mismo diámetro que el uréter y, con la ayuda de la sutura utilizada para ligar distalmente el uréter, se introduce este dentro de la vejiga. La entrada se puede realizar de forma transversa a la pared vesical o creando un túnel oblicuo en la submucosa. El extremo distal del uréter es seccionado para obtener un margen sano y se espatula o se corta en oblicuo para posteriormente suturarlo con material absorbible 5-0 o 6-0 a la mucosa vesical.

Esta técnica conlleva riesgo de daño vascular ureteral [9]. Se ha visto una menor incidencia de dilatación ureteral y renal mediante la técnica del túnel en la submucosa aunque, posquirúrgicamente, se ha descrito hidrouréter e hidronefrosis temporal en el 50 % de los casos [1]. La técnica extravesical (que se recomienda en gatos) consiste en introducir el extremo distal del uréter seccionado a través de un nuevo orificio vesical desde la parte externa de la vejiga y sin realizar cistotomía previamente, suturando las dos estructuras tam­bién desde el exterior [1].

Figura 7A – 7H. Secuencia quirúrgica completa paso a paso de una ureteroneocistostomía (nueva anastomosis ureterovesical) por la técnica intravesical.

Ureteronefrectomía

En los casos en los que el riñón esté gravemente afectado sin casi funcionalidad y que se pueda comprobar que la función del riñón contralateral está preservada, se puede retirar el uréter junto al riñón [1].

La técnica quirúrgica es la convencional, con ligadura de los vasos renales, disección de las uniones renales con el retroperitoneo y finalmente ligadura del uréter en su extremo más distal. No se sabe hasta qué punto es necesario liberar la parte intramural del uréter mediante cistotomía, y se ha visto que parte de los animales a los que se les ha realizado este procedimiento continúan teniendo incontinencia debido a otras causas [1].

Ablación con láser guiada cistoscópicamente

Este procedimiento se realiza en uréteres ectópicos intramurales con la ayuda de fluoroscopia, cistoscopia (flexible en machos) y láser, que debe ser holmium:YAG [1,7]. El hecho de utilizar cistoscopia flexible pro­porciona una peor imagen que el mismo procedimiento realizado en hembras con cistoscopia rígida [7]. Mediante medio de contraste se visualiza el recorrido intramural del uréter para seguidamente incidir la pared medial de este con el láser (también se puede realizar con tijeras endoscópicas). En machos el abordaje también se puede realizar con un acceso transuretral percutáneo y se ha visto una resolución de la incontinencia en el 100 % de los casos [7], siendo solo del 50 % en hembras [1], y con ausencia de recurrencia o complicaciones asociadas [7]. Aunque es un procedimiento menos doloroso y con menor tiempo de hospitalización, conlleva el riesgo de perfo­ración vesical [5,7].

Pronóstico

El pronóstico de la incontinencia debido a uréteres ectópicos es reservado, no se observa una superioridad por parte de ninguna intervención sobre otras [1] y la persistencia de incontinencia es la mayor complicación [3]. La falta de respuesta al tratamiento quirúrgico puede deberse a la concurrencia de IMEU (menos frecuente en macho), hipoplasia de vejiga, reflujo vesicoureteral, alteraciones hormonales, ITU persistente, persistencia de ramas ureterales no identificadas y/o una cirugía inadecuada [8,9]. Aunque sin muy buenos resultados quirúrgicos [9], los machos tienen mejor pronóstico que las hembras [1,4], con una resolución de la incontinencia en un 22-75 % de los casos [4,5,8,9]. Se ha visto mejoría de los signos clínicos tras añadir tratamiento médico (7-28 % de los casos que no habían remitido con la cirugía [5,9]). Hay un alto porcentaje de casos que desarrollan ITU posquirúrgicamente con independencia de la técnica quirúrgica utilizada [9], aunque parte de estos ya presentaban ITU en la fase preoperatoria [1], e hidrouréter debido al trauma e inflamación posmanipulación de los tejidos que se suele resolver a las 4-6 semanas [3,8]. Algunos autores recomiendan realizar una urografía excretora a las 6-8 semanas de la intervención para evaluar la funcionalidad renal tras las posibles complicaciones de la cirugía [8]. En casos con IMEU concomitante, el tratamiento médico recomendado es con fenilpropanolamina, junto o no a la difenhidramina, aunque se ha visto una efectividad más errática en machos que en hembras (efectividad menor al 50 % de los casos) [1,2].

En casos de vejiga intrapélvica se ha descrito la deferentopexia y la prostatopexia. El objetivo de ambas técnicas es colocar la vejiga en una posición más craneal con una consecuente mayor presión en el trígono y uretra proximal [1,2].

Conclusión

La EU es una alteración del desarrollo ureteral poco frecuente y seguramente infradiagnosticada en perros macho. La técnica de diagnóstico de elección es el TAC con contraste IV, que permite una buena visualización de ambos uréteres de forma más rápida y con alta sensibilidad y especificidad para la EU [4,5].

Para el tratamiento quirúrgico, las técnicas de elección son la neoureterostomía con ligadura o apertura de la parte ureteral distal, en los casos de ectopia intramural; o la ureteroneocistostomía por la técnica intravesical, en los casos de ectopia extramural. Se ha descrito la resolución con mínima invasión realizando una ablación con láser guiada cistoscópicamente o con tijeras endoscópicas. Los resultados de las técnicas quirúrgicas son reservados y la mayor complicación es la persistencia de la incontinencia, aunque resulta inferior en comparación con la EU en hembras.

Bibliografía y referencias:

  1. Mayhew P, Berent A. 53 Ureteral Ectopia and Urinary Incontinence. In: Monnet Eric, ed. Small Animal Soft Tissue Surgery. Iowa; 2013.
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    5. Tobias K, Johnston S. Veterinary Surgery Small Animal. (Tobias K, Johnston S, eds.). Canada: Elsevier Saunders; 2012.
    6. North C, Kruger JM, Venta PJ, et al. Congenital ureteral ectopia in continent and incontinent-related Entlebucher Mountain Dogs: 13 Cases (2006-2009). J Vet Intern Med. 2010;24(5):1055-1062.
    7. Berent AC, Mayhew PD, Porat-mosenco Y. for Treatment of Intramural Ureteral Ectopia. J Am Vet Med Assoc. 2008;232(7):1026-1034.
    8. Taney KG, Moore KW, Carro T, Spencer C. Bilateral ectopic ureters in a male dog with unilateral renal agenesis. 2003:817-820.
    9. Mayhew PD, Lee KCL, Gregory SP, Brockman DJ. Comparison of two surgical techniques for management of Intramural ureteral ectopia in dogs : 36 cases (1994 – 2004). 2006;229(3).
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