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Oftalmología: Queratitis ulcerativa

Última actualización 28/10/2001@06:30:32 GMT+1

La córnea es una estructura transparente debido a que es avascular y a su disposición de las fibras del estroma. Esta transparencia se puede perder por edema, neovascularización, pigmentación, cicatrices, tejido de granulación, distrofias y degeneraciones.
Las úlceras de córnea pueden ser perforadas o no perforadas y dentro de las últimas pueden tratarse de superficiales o profundas. El origen puede ser infeccioso, irritativo o traumático. El diagnóstico se realiza a través de la prueba de fluoresceína. El tratamiento puede variar según la causa y la profundidad de la úlcera y puede ser médico o quirúrgico.
La uveítis, inflamación de las estructuras internas del ojo, puede clasificarse según su ubicación anatómica en anterior, intermedia o posterior. Su origen puede ser traumático, secundario a otras patologías oculares, inmunomediado o infeccioso. El tratamiento se hará en base a la etiología a los signos clínicos presentes.
En cuanto al prolapso de globo ocular es más común en razas braquicefálicas en las que puede ocurrir por un trauma que no necesariamente debe ser muy violento. El tratamiento depende de la integridad del ojo y sus músculos y del tiempo haya transcurrido desde el accidente.

La córnea

La córnea junto con la esclerótica es una estructura elástica que contiene al resto de las estructuras del ojo. Ocupa entre el 20 y 30% del globo ocular, siendo en el gato la proporción mayor que en el perro. Su espesor es de 0,6 - 1 mm.

La córnea es transparente debido a que posee las siguientes características:

    • Avascular

    • Disposición de las fibras del estroma

    • Equilibrio hídrico

    • Film precorneal

La nutrición corneal se lleva a cabo por:

  • Lágrimas. El film precorneal o lágrimas lubrica y nutre a la córnea, esta característica es muy importante ya que la córnea carece de vasos sanguíneos por lo que se nutre de las lágrimas del humor acuoso y de los vasos del limbo esclerocorneal.

  • Humor acuoso.

  • Vasos del limbo esclerocorneal.

La capa más externa es el epitelio (no queratinizado); le sigue el estroma que se compone de fibras colágenas, es la capa más gruesa ocupando el 90% del espesor de la córnea; luego viene la membrana de Descemet compuesta por fibras elásticas; por último está el endotelio, formado por una sola capa de células.

La pérdida de la transparencia puede estar dada por:

  • Edema

  • Neovascularización

  • Pigmentación

  • Cicatrices

  • Tejido de granulación

  • Distrofias y degeneraciones

Úlcera de córnea

Definición: Solución de continuidad corneal con pérdida de epitelio y cantidad variada de estroma.

Clasificación clínica

  • No perforadas

        • Superficiales

        • Profundas

  • Perforadas

Descemetocele: En este tipo de úlcera falta el epitelio y todo el estroma y la membrana de Descemet que es elástica protruye, esto le da una imagen particular de úlcera en bulla en lugar de la forma excavada característica de las úlceras.

Etiología

  1. Irritativas

    1. Pelos de los párpados, de la cara, del pliegue nasal.

    2. Alteraciones en la posición del tercer párpado

      • Inversión del tercer párpado.

      • Eversión del tercer párpado. Esta alteración no produce demasiado malestar en la córnea.

    3. Cara interna del tercer párpado. Siempre se debe revisar. Para el procedimiento se coloca anestesia tópica (1 gota cada 3 - 4 minutos).

      • Conjuntivitis folicular. Esta alteración no provoca la úlcera por sí misma, lo que lleva a ulceración es el rascado del animal. A la inspección la cara interna del tercer párpado debe ser lisa.

      • Cuerpos extraños.

    4. Mal posición de las pestañas.

      • Trichiasis. La pestaña nace del folículo piloso normal, pero se dirige hacia el lado corneal.

      • Distichiasis. En este caso el pelo nace en un lugar distinto del folículo normal, por ejemplo en la glándula de Meibomio.

      • Districhiasis. Es el mismo caso que el anterior, pero en lugar de salir un solo pelo salen varios.

      • Cilia ectópica. Puede nacer también de la glándula de Meibomio pero en vez de salir por la abertura natural de la glándula, atraviesa el párpado en dirección a la córnea tocando la misma; en cada parpadeo la córnea se va lesionando y se producen úlceras crónicas. El lugar más común es en el párpado superior en ubicación central. El problema es que muchas veces no se pueden encontrar fácilmente.
        El tratamiento es la electrodepilación que es la solución definitiva. La técnica se lleva a cabo con el animal anestesiado. Si son muchas se puede hacer en dos sesiones ya que el párpado se inflama mucho. En casos muy graves o severos, se hace cirugía de los bordes que contienen las cilias; estos son casos excepcionales ya que ese último tratamiento no es el más recomendable.

    5. Entropión. Es una causa muy importante de úlcera corneal. Cuando se produce la úlcera, el dolor provoca blefarospasmo lo que agrava aún más el entropión generándose un círculo vicioso. En la revisación hay que colocar anestesia tópica para ver si el entropión es anatómico o es producido por el dolor.
      El tratamiento es quirúrgico si el entropión es anatómico; una vez solucionado éste, se trata la úlcera. Si el entropión es originado por el dolor, cuando se trata la úlcera se revierte el mismo.

    6. Úlcera por exposición:

      • Ojo salido

      • Ojo empujado por un tumor

      • Raza.

      En estos casos los párpados no llegan a cubrir la córnea.

    7. Queratoconjuntivitis seca. Hay una hipoproducción de lágrimas. Generalmente la causa es inflamatoria, en un 5% de los casos es por atrofia o por problemas de inervación.
      En la secreción falta el componente acuoso y queda el componente mucoso y el lipídico, por eso la secreción tiene ese aspecto.
      La úlcera se produce porque la córnea está muy desprotegida, desnutrida y desvitaliza.
      El diagnóstico se hace con el test de Schirmer y debe realizarse antes de lavar y de hacer el test de fluoresceína o cualquier otra maniobra. Este prueba mide la producción lagrimal en 1 minuto. Se considera positivo con menos de 5 mm; entre 5 y 10 mm es sospechoso; más de 10 mm es normal.
      En el tratamiento, cuando es de origen inflamatorio (autoinmune), se usa Ciclosporina y el mismo es de por vida.

  2. Infecciosas

    1. En gato:

      • Complejo respiratorio felino (conjuntivitis neonatal). Es una causa predisponente. Los cachorros generalmente la adquieren de su madre cuando atraviesan el canal de parto. Las bacterias proliferan en los ojos cerrados y producen conjuntivitis y úlceras que muchas veces son perforadas o muy extensas.

      • Herpes virus felino. También se adquiere en el pasaje por el canal de parto. Produce daño en la córnea por sí mismo, por replicación viral. Las lesiones son de extensión muy variada, desde úlceras pequeñas hasta muy extensas y pueden producir úlceras lineales o dendríticas (estas últimas pueden considerarse patognomónicas). Hay que tener en cuenta que independientemente del tamaño de la úlcera los signos de dolor son los mismos.

    2. En perro:

      • Pseudomonas aeruginosa. La córnea tiene un 90% de estroma formado principalmente por colágeno. Las Pseudomonas poseen una colagenasa que destruye el colágeno hasta perforar la córnea. Evoluciona en 48 hs. Los bordes de la úlcera se ven como un borde derretido (bordes fundentes). Primero se produce un descemetocele y luego se perfora.
        Hay factores que predisponen, como los corticoides, que están contraindicados en las úlceras porque activan las colagenasas.

      • Moquillo. El virus afecta la glándula lagrimal y produce una queratoconjuntivitis seca aguda, la córnea se seca y se ulcera.

  3. Traumáticas

    1. Rascado

    2. Heridas

    3. Espinas

    4. Arañazos de gato

Signos clínicos

  • Dolor (epífora, blefarospasmo, prolapso de tercer párpado, fotofobia, rascado): es el signo más importante. Los perros con úlceras tienden a agravarlas por el rascado.

  • Pérdida de transparencia.

  • Vascularización. La vascularización demora entre 3 y 6 días en entrar a la córnea, después va avanzando 1 mm cada 3 días aprox.

Diagnóstico

Se lleva a cabo el Test de fluoresceína. Es un diagnóstico rápido.

La fluoresceína lo único que tiñe es el estroma. Si el epitelio está íntegro no hay tinción. Se debe tener en cuenta que si falta todo el estroma tampoco habrá coloración ya que la membrana de Descemet no se tiñe.

La presentación de la fluoresceína es en gotas o en papeles estériles de único uso. En el caso de los goteros se debe evitar la contaminación por contacto del mismo con el ojo del paciente ya que es un medio que permite el crecimiento sobre todo de Pseudomonas.

Además hay que utilizar una buena fuente de luz.

Cuando el dolor es muy importante, después de colocar la gota de fluoresceína se puede colocar anestesia tópica que limpia la fluoresceína y permite que ceda el dolor para poder hacer la revisación.

Tratamiento de las úlceras superficiales

Se lleva a cabo un tratamiento médico teniendo en cuenta como lineamientos generales:

  • Tratar la causa.

  • Atropina. Se usa en forma tópica. Disminuye el dolor en el ojo; es una droga ciclopléjica, que actúa sobre el músculo constrictor de la pupila y el músculo ciliar aboliendo los reflejos pupilar y el de acomodamiento respectivamente, esto deja el ojo en reposo. Se aplica 1 gota cada 8 hs.

  • Antibiótico tópico: en forma de colirio. Se usa Gentamicina, Tobramicina o quinolonas como la ciprofloxacina. Hay que buscar antibióticos potentes, de amplio espectro y bactericidas. El antibiótico puede estar solo o con adyuvantes como el ácido hialurónico, el condroitín sulfato A que se usarían como "cicatrizantes" porque ayudarían a la mejor reparación de la córnea.
    Se empieza con una dosis de ataque (1 gota cada 5 minutos, 5 veces), luego se aplica según el antibiótico 1 gota cada 4 - 8 o 12 hs.

  • Cauterización con iodo. Sólo en las úlceras superficiales, porque en las profundas la maniobra puede perforar la córnea.
    Para realizarla hay que anestesiar la córnea.
    El fundamento de este tratamiento es el precipitade de las proteínas que forman un lecho que impide que no se profundice la úlcera. Además el iodo es bactericida y viricida. También se usa para reactivar úlceras de lenta reparación.

  • Collar isabelino.

Tratamiento de las úlceras profundas

  • Combatir la causa

  • Atropina

  • Antibióticos.

  • No cauterizar.

  • Collar isabelino.

  • Flaps conjuntivales.

          • Flap de tercer párpado. Queda la úlcera tapada, protegida y el ojo en reposo.
            Se sutura el tercer párpado, tomándolo por debajo del cartílago, a la conjuntiva bulbar, con tres puntos con nylon 6-0.
            También se hace tarsorrafia, dejando un abertura en el canto nasal para aplicar la medicación.
            Se retiran los puntos a las 2-3 semanas.
            La úlcera se regenera por sí sola.

          • Flap conjuntival. Imita la reacción de la córnea del gato que cubre la conjuntiva cuando hay un descemetocele o una úlcera perforada, esta reacción se llama simblefarón.
            En el flap conjuntival se desprende la conjuntiva en el limbo esclerocorneal en sus 360° y se sutura cubriendo de la córnea. La conjuntiva es un tejido vascularizado que aporta los mecanismos de defensa y de cicatrización. Se deja 2-3 semanas y al retirar los puntos la conjuntiva queda adherida en la zona donde estaba la úlcera, quedando un parche que luego se remodela durante la cicatrización.

Otra opción en el tratamiento es usar suero del mismo paciente en forma de colirio (se le saca sangre y se separa el suero y se puede conservar en la heladera). Esto aporta elementos anticolagenasas y para la cicatrización.

Cicatrizantes

  • Ácido hialurónico

  • Condroitín sulfato

  • Extracto desproteinizado de sangre de ternera

  • Para el dolor:

        • No usar lidocaína.

        • Sí usar sulfato de atropina.

  • No usar corticoides tópicos.

Uveítis

La uveítis es la inflamación de las estructuras internas del ojo.

La túnica media del ojo está formada por el iris, el cuerpo ciliar (produce el humor acuoso) y la coroides, cuando se inflama cualquiera de ellas estamos ante una uveítis. Por contigüidad también se afecta la retina.

Clasificación según ubicación anatómica

  • Anterior. Compromete al iris y al cuerpo ciliar.

  • Intermedia (parsplanitis). Involucra la pars plana y la pars plicata. No se da con frecuencia.

  • Posterior. (coroiditis o retinocoroiditis).

Clasificación según etiología

  • Traumáticas

    • directos

    • indirectos: úlcera profunda.

  • Secundarias a otras patologías oculares

    • úlcera

    • tumor dentro del ojo.

  • Inmunomediadas. Son las más comunes en el perro.

    • Cataratas: cuando se rompe la cápsula, la estructura interna del cristalino toma contacto con otras estructuras con las que no había contactado nunca y se produce una reacción inmunomediada.

  • Infecciosas. Son las más comunes en el gato.

    • En gatos:

      • FIV

      • FeLV

      • PIF. La uveítis muchas veces indica una patología interna, como es el caso del gato con PIF.

      • TBC

      • Micosis profundas (criptococosis)

      • Toxoplasmosis

    • En perros:

      • Brucelosis

      • Toxoplasmosis

      • Criptococosis

Signos clínicos

  • Disminución de la presión intraocular, porque disminuye la formación de humor acuoso.

  • Miosis. Por inflamación del iris y por el espasmo del esfínter pupilar y del músculo ciliar.

  • Inyección epiescleral.

  • Aqueous flare. En la cámara anterior, el humor acuoso se vuelve más denso y puede tener contenido.

  • Edema corneal.

  • Iris: cambios de color. En algunos casos pueden quedar como secuelas.

  • Iris barroso.

  • Rubeosis del iris. (Ingurgitación de los vasos del iris).

  • Discoria.

  • Hiphema - hipopión.

  • Iris bombeé.

  • Sinequias. Hay gran acumulación de fibrina en el humor acuoso, sobre todo en las uveítis de los gatos. Las sinequias pueden ser anteriores y el iris se adhiere a la córnea, o pueden ser posteriores y el iris se adhiere al cristalino.

  • Seclusión pupilar. En este caso todo el iris se adhiere al cristalino y el humor acuoso hace presión lo que conduce al iris bombeé.

  • Oclusión pupilar. Se une todo el iris al cristalino y además se forma una membrana sobre el cristalino por lo que se sella completamente la pupila. Tanto la seclusión como la oclusión pupilar pueden conducir al glaucoma porque no permiten el correcto drenaje del humor acuoso.

  • Glaucoma.

  • Cataratas. Puede ser otra consecuencia dado que no hay una correcta nutrición del cristalino por el humor acuoso.

  • Ptisis bulbi. Es la atrofia del globo ocular y es otra posible consecuencia de la uveítis.

Tratamiento

Lo ideal es encontrar la causa y tratarla. Como lineamiento general se usa:

  • Midriático ciclopléjico: atropina.

  • Corticoides tópicos (si no hay úlcera): dexametasona, prednisona.

  • Flurbiprofeno: AINEs que se utiliza si la uveítis es por una úlcera.

Prolapso de globo ocular

Ocurre en razas braquicefálicas por traumas no muy importantes.

En las razas dolicocéfalas y en gatos se puede producir, pero está dado por traumas muy severos.

En general el globo ocular queda dirigido hacia arriba y afuera.

En general se trata de reintroducir salvo que el ojo esté muy destruido, que haya pasado mucho tiempo o que esté demasiado afuera con gran destrucción de los músculos.

El procedimiento es estabilizar al paciente, anestesiarlo y mientras tanto se hace la higiene del ojo con solución Ringer Lactato, fisiológica o cualquier solución isotónica.

Si se dificulta la reintroducción se puede hacer cantotomía.

Se puede hacer flap de tercer párpado más tarsorrafia o sólo tarsorrafia. La sutura se deja 15 días.

Colocar collar isabelino.

Indicar colirios con antibióticos y corticoides sistémicos.

Según el estado del paciente se indican además antibióticos sistémicos.

El pronóstico es favorable en cuanto a que el ojo quedará en su ubicación correcta pero en cuanto a la visión es reservado.

Una secuela importante es el estrabismo divergente. La córnea queda más expuesta y la conjuntiva del canto medial también con la consecuente predisposición a otras patologías.

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  • Oftalmología: Queratitis ulcerativa

    Últimos comentarios de los lectores (5)

    4469 | veteee - 05/02/2014 @ 04:33:19 (GMT+1)
    Porque en ulcera corneal esta contraindicado el uso de corticoides???
    4201 | MVZ Yolanda Romero - 09/10/2013 @ 05:40:28 (GMT+1)
    Buen dia. En los casos de ulceración corneal ¿Cuál es el pronóstico a corto y largo plazo?
    Guadalajara, Jalisco, México.
    3938 | Moderador del foro - 01/07/2013 @ 08:02:43 (GMT+1)
    Hola Francisco,
    Como hemos comentado en muchas ocasiones anteriormente, Portal Veterinaria es una web de información técnica para veterinarios, estudiantes de veterinaria y afines.
    No podemos responder consultas de propietarios, por dos motivos: el primero es que, te digan lo que te digan, dar un diagnóstico sin visitar a un animal es una irresponsabilidad; el segundo, menos importante que el primero pero también a tener en cuenta, es que estaríamos entrando en competencia desleal con los compañeros veterinarios que están en sus consultas y que te pueden aconsejar profesionalmente.
    Nuestra recomendación siempre, ante cualquier problema que tenga tu mascota, es que acudas a la consulta del veterinario.
    Gracias por tu interés y tu comprensión. ¡Saludos!
    3937 | Francisco - 01/07/2013 @ 03:31:39 (GMT+1)
    Hola les cuento de que tengo una perrita Beagles de 2 meses y mi gata le arañó el ojo rompiendo la córnea la lleve al veterinario y la dejo con un tratamiento de gotas CIPROVET LABYES se las estoy aplicando cada 6 horas, el ojo ya lo tiene todo azulado y blanco no tiene visual por ese ojo, les contaré de que ya no puedo estar mas triste pero ya no se que hacer... mi consulta es si lo blanco se va a salir y si le quedará el ojo con visión la veterinaria me comenta de que puede pero ee para largo sera asi o no????
    Desde ya muchas gracias.
    3268 | Erick RVC. - 21/11/2012 @ 10:55:36 (GMT+1)
    Buena Informacion!
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