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PV ARGOS 32-34/2014    
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Fisiopatología y tratamiento de las hipertermias

Última actualización 04/08/2005@00:00:00 GMT+1
Cuando la temperatura corporal aumenta en nuestros pacientes, lo primero que debemos hacer es determinar el origen de ese aumento. Esto es fundamental, ya que las medidas terapéuticas que se deben tomar son diferentes si se trata solamente de una hipertermia o si el aumento forma parte de un síndrome febril. Este trabajo explica los mecanismos implicados en ambos tipos de hipertermia de una forma muy práctica, brindando las bases fisiopatológicas para la elección de los tratamientos.

Autor: Dr. Eduardo N. Maldonado, Médico Veterinario, Doctor en Biología, Postdoctoral fellow Medical University of South Carolina (MUSC).

FUENTE: Revista del Colegio de Veterinarios de la Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Introducción

En los mamíferos homeotermos la temperatura corporal (Tc) óptima o normotermia se mantiene mediante un conjunto de respuestas autonómicas, somáticas, endócrinas y de comportamiento. El centro integrador de todas las aferencias relacionadas con la Tc y origen de las respuestas consecuentes, es una estructura ubicada en el hipotálamo denominada centro termorregulador. Este termostato biológico interpreta las modificaciones de temperatura (T) captadas por receptores centrales y periféricos modulando los mecanismos fisiológicos y de conducta que mantienen la Tc en torno al punto de ajuste preestablecido.

Las hipertermias se producen cuando la Tc sobrepasa el límite superior para la especie. En las hipertermias no febriles el centro termorregulador permanece inalterable y el aumento de Tc se debe exclusivamente a factores físicos como la absorción de calor ambiental. Por el contrario en la hipertermia del síndrome febril hay una participación directa del hipotálamo que, debido a factores exógenos como la infección o el trauma, establece un nuevo punto de ajuste en un rango de T más elevado. En este artículo se describirán los mecanismos implicados en ambos tipos de hipertermia así como las bases fisiopatológicas para la elección de los tratamientos.

Hipertermias no febriles

En estos estados, en los que el centro termorregulador funciona normalmente, la hipertermia se produce porque los mecanismos fisiológicos de disipación del calor (jadeo, actitudes posturales y de conducta, vasodilatación cutánea) son insuficientes para mantener estable la Tc. En los golpes de calor y en los síndromes hiperpiréxicos la capacidad termorreguladora del organismo es superada por la ganancia de calor ambiental. Por el contrario en la hipertermia maligna, el hipertiroidismo y el feocromocitoma, el aumento de Tc se debe a la excesiva producción de calor endógeno.

Golpe de calor

Es la causa más frecuente de hipertermia no febril en caninos y felinos. Se produce por la exposición a  ambientes excesivamente calurosos y mal ventilados como por ejemplo el interior de vehículos ubicados al sol. En estos casos la transferencia de calor ambiental hacia el animal supera su capacidad para eliminar el exceso absorbido resultando en una elevación rápida y progresiva de la Tc, que puede producir la muerte en menos de una hora. En general los animales más afectados son los de mayor tamaño ya que su superficie corporal es pequeña en relación a su masa limitando así la capacidad de disipar calor a través de la piel.

Síndromes hiperpiréxicos

Estos cuadros clínicos aparecen bajo condiciones de ejercicio intenso en climas muy cálidos y húmedos. En un clima cálido el gradiente térmico entre el aire y la superficie corporal tiende a hacerse cero, mientras que la elevada humedad ambiente dificulta la evaporación de agua a partir de las superficies respiratorias. En estas circunstancias, el calor generado por la actividad del músculo esquelético culmina en un aumento brusco de la Tc debido a la disminución de la eficacia de los mecanismos de disipación de calor.

Hipertermias patológicas

En este grupo se ubican la hipertermia maligna y los desórdenes hipermetabólicos. La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria que conduce a una miopatía farmacológica que fue dea en humanos, cerdos, perros y gatos. La miopatía se inicia por la administración de ciertos fármacos entre los cuales se encuentran algunos anestésicos inhalatorios, especialmente el halotano, y relajantes musculares como la succinilcolina. Estas drogas parecen aumentar la concentración de calcio en el retículo sarcoplásmico produciendo rigidez muscular extrema con aumento notorio de la producción de calor que conduce a una hipertermia severa que llega a ser letal.

Entre los síndromes hipermetabólicos causantes de hipertermia se encuentran el hipertiroidismo y el feocromocitoma. En ambos casos, se aumenta notablemente la tasa metabólica y pueden desarrollarse hipertermias severas. Además, en el caso del feocromocitoma la hipersecreción de catecolaminas induce vasoconstricción cutánea que dificulta la eliminación de calor a través de la superficie corporal.

¿Cómo deben tratarse las hipertermias no febriles?

El tratamiento de estas patologías no debe incluir el uso de antipiréticos ya que el centro termoregulador no modifica en ningún momento su punto de ajuste. Las medidas de emergencia correctas consisten en inducir el enfriamiento rápido del cuerpo mediante baños de agua fría, paños mojados en agua con hielo,  lavados gástricos con agua fría y exposición a corrientes de aire fresco. En todos los casos el objetivo es favorecer la transferencia de calor del animal hacia el ambiente sea por conducción (por ejemplo, con baños de agua fría) o por convección (al exponerlo a corrientes de aire fresco). En aquellos casos en que la Tc supere los 41.6C la rapidez con que se produzca el enfriamiento será un factor determinante de la supervivencia del animal.

Fiebre

La termorregulación en los mamíferos homeotermos se debe a la acción de un grupo neuronal del hipotálamo que funciona esencialmente como un termostato. El centro termorregulador ubicado en el área preóptica del hipotálamo anterior, recibe información aferente que proviene de receptores centrales y periféricos para calor y frío ubicados en el propio hipotálamo, médula espinal, piel, vísceras abdominales, y alrededor de las grandes venas. Cuando los receptores sensan T disminuidas o cuando actúan los pirógenos endógenos sobre el área preóptica, se estimulan los centros simpáticos en el hipotálamo posterior resultando en vasoconstricción de las arteriolas periféricas, piloerección y aumento de la producción de calor. Los temblores (termogénesis tiritante), y el incremento de la tasa metabólica inducido por la estimulación simpática y por la secreción de tiroxina (termogénesis química) son los mecanismos que aumentan el calor endógeno. Además, durante la fiebre se producen vasoconstricción cutánea y piloerección; conductas que miminizan la pérdida de calor tales como la búsqueda de ambientes cálidos; y actitudes posturales que reducen la superficie corporal expuesta.

El estado febril es una condición clínica no específica que puede iniciarse por causas diversas como las infecciones, inflamaciones asépticas, el cáncer o las drogas. En los perros y gatos con fiebre la Tc generalmente oscila entre 39.3C y 41.6C. Cuando las Tc son superiores a  41.6C la causa de la hipertermia generalmente es no febril.

Durante la fiebre verdadera, el hipotálamo bajo estimulación pirogénica establece un nuevo punto de regulación térmico que se sitúa por encima del rango normal para la especie. Para alcanzar y mantener esa nueva T se ponen en marcha todos los procesos de generación y conservación de calor dirigidos por el centro termorregulador. La T elevada se mantiene hasta que los pirógenos disminuyen su concentración o son eliminados y el termostato corporal vuelve a su punto normal. A partir de ese momento comienzan a funcionar los mecanismos fisiológicos disipadores de calor que paulatinamente llevan la Tc nuevamente a su valor normal.
Mecanismo de producción de la fiebre

En el modelo clásico de la patogénesis de la fiebre, la respuesta inicial es inducida por los pirógenos exógenos (Pex) que inducen la liberación de citoquinas que actúan como pirógenos endógenos (Pend) que estimulan la síntesis de prostaglandinas (PGs) en el hipotálamo.

 
Los pirógenos exógenos se denominan así porque, en la mayoría de los casos provienen del ambiente y no son producidos por el hospedador (Tabla 1).

Tabla 1. Fuentes y tipos de pirógenos exógenos

La condición necesaria para que un Pex induzca fiebre es la existencia de otros mediadores biológicos que actúen directamente sobre el área preóptica del hipotálamo. Estos mediadores son los Pend (citoquinas pirogénicas) que son sintetizadas y liberadas por neutrófilos, monocitos, eosinófilos, células de Kuppfer, macrófagos alveolares y otros macrófagos del sistema retículo endotelial cuando toman contacto con los Pex. Las citoquinas liberadas al plasma son: el factor de necrosis tumoral, las interleukinas (IL)-1β, IL-6, y algunos interferones. Sin embargo, estas sustancias no poseen actividad pirogénica per se sino que estimulan la síntesis y liberación de PGE2 en el hipotálamo que sería la mediadora central de las respuestas coordinadas que conducen a la fiebre. Así, la patogénesis de la fiebre involucra la participación de un agente causal que inicia el proceso, de mediadores endógenos que actuarían como señalizadores periféricos y de un efector central que regula el conjunto de la respuesta (Fig. 1).

Figura 1. Representación esquemática de la patogénesis de la fiebre.

Aún cuando en la concepción clásica de la patogénesis del síndrome febril los mediadores biológicos son las citoquinas circulantes, existen evidencias que involucran a otras vías que también serían estimuladas por los Pex. Al respecto, se demostró que en ratones knock out para receptores de citoquinas es posible inducir reacciones febriles. Estos estudios, junto a otros que no hallaron concentraciones detectables de citoquinas en grupos específicos de pacientes, llevaron a postular la existencia de caminos alternativos para la inducción de la fiebre. Estas vías incluirían la estimulación de fibras vagales aferentes, la producción local de citoquinas hipotalámicas, o la utilización de éstas como mediadores unidos a membrana. Teniendo en cuenta estas hipótesis, el modelo de la patogénesis de la fiebre continuaría asignando al hipotálamo un rol central como coordinador de las respuestas pero agregaría vías centrípetas que abarcan no sólo al sistema inmune sino también al nervioso como mediadores necesarios de este proceso. Más aún, se postula que el tipo de vías centrípetas activadas dependería del hospedador, así como del tipo, dosis, y vía de entrada del pirógeno exógeno.

La fiebre como respuesta protectora

La fiebre, considerada frecuentemente en la práctica clínica como una condición perjudicial para el animal es, sin embargo, un mecanismo conservado a lo largo de la evolución. Está presente en especies tan distantes filogenéticamente como anfibios, reptiles, aves y mamíferos. Desde un punto de vista termodinámico parece poco probable que un proceso dependiente de energía se hubiese conservado a lo largo de millones de años si no hubiese supuesto una ventaja selectiva. 

En este sentido, se demostró que la hipertermia febril contribuye a la eliminación de organismos patogénicos coadyuvando en la función del sistema inmunológico. Durante la fiebre aumentan: la liberación de enzimas lisosomales que eliminan bacterias y virus fagocitados; la movilidad de los granulocitos; el metabolismo oxidativo de los macrófagos; y la producción de interferon gamma. Además, a través de la regulación de la adhesión leucocitaria a los endotelios se promueve la migración de linfocitos hacia sitios de activación inmune como los tejidos linfoides mientras que se evita el éxodo improductivo hacia tejidos extralinfoides. Adicionalmente, la fiebre puede aumentar el efecto bactericida de ciertos antibióticos y reducir la captación de hierro por parte de los microorganismos inhibiendo su crecimiento y replicación. Estas características del proceso febril le confieren un importante rol en la defensa del organismo en lugar de ser un elemento perjudicial para la salud.

¿Cuándo debe tratarse la fiebre?

Más allá de las consideraciones en favor de la hipertermia como proceso natural de defensa, existen situaciones en las que esta condición pasa a ser realmente perjudicial y aún potencialmente letal para el animal. Esto sucede cuando en perros y gatos la Tc supera los 41.6 C, aunque este límite casi nunca se observa en respuestas febriles sino en otros tipos de hipertermia. En estas situaciones hay riesgo de que se produzcan coagulación intravascular diseminada y daños permanentes en riñón, hígado y sistema nervioso central. Por el contrario, cuando la Tc es inferior a 40.5 C no se producen efectos adversos serios. Además del daño potencial de la hipertermia severa, todo proceso febril moderado se acompaña de anorexia o hiporexia, deshidratación debida a la disminución de la ingesta líquida y a la pérdida insensible de fluídos, y aumento en el consumo de energía.

Al igual que en tantas situaciones clínicas, no existe una respuesta terapéutica única ni definitiva para la fiebre. Un criterio razonable podría ser el de no tratar las fiebres moderadas (menores a 40.5 C) y de corta duración (por ejemplo 2-4 días) para aprovechar sus beneficios. Por el contrario se podría reservar el tratamiento para cuando la hipertermia amenaza la vida o el funcionamiento de los órganos (Tc muy próximas o mayores a 41.5 C), o para fiebres crónicas en las que los efectos negativos de la fiebre tales como la anorexia y la deshidratación agraven el cuadro clínico.

¿Cómo tratar la fiebre?

El tratamiento de elección es el uso de antipiréticos. En el caso de la fiebre verdadera, si la Tc se disminuye artificialmente sin modificar la regulación hipotalámica (por ejemplo mediante baños fríos) no sólo se producirá incomodidad en el animal sino que aumentará aún más el gasto energético debido a que el organismo intentará de todos modos aumentar su T para responder al estímulo de los pirógenos. Esta es la razón por la cual el tratamiento adecuado del síndrome febril es exclusivamente farmacológico.

Las drogas antipiréticas, que son similares en cuanto a su eficacia, actúan disminuyendo el punto de regulación térmico en el hipotálamo. Los fármacos de primera elección son los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) tales como aspirina, carprofeno, etodolac, ketoprofeno, meglumina de flunixin, y dipirona (Tabla 2). Los AINEs actúan inhibiendo la acción de las ciclooxigenasas disminuyendo así la producción de PGs proinflamatorias en el hipotálamo. En felinos, el ketoprofeno ejerce un efecto antipirético rápido y puede ser muy útil cuando la fiebre interfiere con el apetito.

Tabla 2. Antipiréticos no esteroides de uso frecuente en caninos y felinos

Con respecto al uso de antipiréticos deben tenerse en cuenta algunas precauciones. En los gatos la vida media de la aspirina es más prolongada que en perros, por lo que debe utilizarse un intervalo de administración mayor. El acetaminofeno, ampliamente utilizado en medicina humana, no debe utilizarse en felinos debido a que puede producir la muerte por hipoxemia y necrosis hepática aún con una dosis única. El gato es incapaz de biotransformar con eficiencia los metabolitos reactivos de esta droga. En el perro, aún cuando este fármaco puede tener efectos tóxicos y aún letales al inducir necrosis hepática, puede usarse en dosis bajas y por períodos cortos. La dipirona debe utilizarse por un período máximo de 5 días debido a su potencial mielosupresor. Finalmente, el ibuprofeno, muy difundido en medicina humana, tiene un índice terapéutico muy bajo tanto en perros como en gatos por lo que su uso debería evitarse en estas especies. Esta droga es potencialmente tóxica para el tracto gastrointestinal promoviendo el desarrollo de gastroenteritis hemorrágicas y úlceras.

En cuanto a los corticoides debe destacarse que inhiben el metabolismo del ácido araquidónico y la producción de prostaglandinas además de disminuir la síntesis y liberación de citoquinas inflamatorias, incluyendo a los Pend. Estas características antiinflamatorias e inmunosupresoras pueden contribuir a exacerbar infecciones subyacentes. Por este motivo, los esteroides no deben ser nunca la elección cuando se aborda de forma inespecífica el tratamiento de un cuadro febril a menos que éste se deba a ciertas causas como las enfermedades inmunomediadas.

Conclusiones

En aquellas condiciones clínicas acompañadas de hipertermia, es esencial establecer si el aumento de Tc se corresponde con fiebre verdadera. Este primer paso es determinante del tipo de tratamiento a instaurar y más aún de la oportunidad de comenzarlo. Debe recordarse que cuando la Tc supera los 41.5 C existe riesgo de daño permanente de órganos vitales y aún de muerte por lo que en estos casos es primordial el enfriamiento rápido del organismo. Debido a que, casi siempre, la hipertermia de esta magnitud no forma parte de una fiebre verdadera, el tratamiento debe ser físico y no involucrar el uso de antipiréticos.

En los síndromes febriles debe evaluarse cuidadosamente la conveniencia del tratamiento recordando que la fiebre es el emergente de una situación de enfermedad y que cumple una función protectiva. El uso de antipiréticos debería reservarse para aquellos casos de fiebre aguda o sobreaguda con Tc próxima a los 41.6 C o para fiebres crónicas con Tc menor a 41 C. El clínico es quien debe decidir en última instancia la conveniencia de eliminar la fiebre considerando no sólo las ventajas y desventajas de la supresión farmacológica de esta respuesta orgánica protectiva, sino también el potencial tóxico de los fármacos antipiréticos. 

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EJE CONCEPTUAL DEL ARTICULO
(Derechos reservados Portal Veterinaria.com)

Fisiopatología y tratamiento de las hipertermias

Centro termorregulador: termostato biológico ubicado en el hipotálamo que interpreta las modificaciones de temperatura captadas por receptores centrales y periféricos y modula los mecanismos que mantienen la Tcorp.

Hipertermias no febriles

* El centro termorregulador funciona correctamente, hay hipertermia porque los mecanismos fisiológicos de disipación del calor son insuficientes para mantener estable la Tc.

* Ejemplos:
- Golpe de calor: ambientes muy calurosos y mal ventilados. Más común en animales de talla grande (menor superficie corporal en relación a la masa)

- Síndrome hiperpiréxico: como resultado del ejercicio intenso en climas cálidos y húmedos.

- Hipertermias patológicas: hipertermia maligna (enf. hereditaria, miopatía por halotano), hipertiroidismo, feocromocitoma.

* Tratamiento: No usar antipiréticos. Enfriamiento rápido del cuerpo por convección y/o conducción.

Fiebre

* Síndrome fiebre: condición clínica inespecífica que puede iniciarse por causas diversas como las infecciones, inflamaciones asépticas, el cáncer o las drogas.

* El hipotálamo establece un nuevo punto de regulación térmico que se sitúa por encima del rango normal.

* Mecanismo de producción: pirógenos exógenos => pirógenos endógenos => prostaglandinas en hipotálamo => fiebre.

* Existen también otras vías de producción de fiebre: se cree que incluirían la estimulación de fibras vagales aferentes, la producción local de citoquinas hipotalámicas, o la utilización de éstas como mediadores unidos a membrana.

* Acción protectora de la fiebre: coadyuva en la función del sistema inmunológico, puede aumentar el efecto bactericida de antibióticos y reducir la captación de hierro por parte de los microorganismos inhibiendo su crecimiento y replicación.

* Cuándo tratar la fiebre: cuando supera los 41.6 °C o cuando es crónica.

* Posibles daños provocados por la fiebre: CID, daños permanentes en riñón, hígado y sistema nervioso central.

* Tratamiento: ANTIPIRETICOS. Baños fríos: no indicados, ya que no actúan sobre el centro termorregulador, lo que aumentará el gasto energético.

* Drogas: AINEs. Considerar dosis y diferencias entre especies. Ej: felinos: es útil el ketoprofeno, no dar paracetamol, aumentar el intervalo si se da aspirina. Ibuprofeno: no es de utilidad en caninos y felinos.

* GCC: antiinflamatorios, pero también inmunosupresores. No son de elección!

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    Últimos comentarios de los lectores (1)

    3128 | rosario - 19/08/2012 @ 22:12:40 (GMT+1)
    Gracias muy buena la informacion.
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