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PV ARGOS 44/2014    

Tratamiento Quirúrgico de la Incontinencia Urinaria en el Perro.

En este artículo se discuten los aspectos generales de la incontinencia urinaria en el perro, dando un énfasis mayor a la incontinencia de origen congénito y a las posibilidades terapéuticas de tipo quirúrgico que pueden aplicarse a estas patologías. Además se describe un caso de incontinencia por uréter ectópico intramural bilateral en un cachorro de raza labrador.

Jorge Mario Cruz A. DMV. PhD.

U de A,  Universidad Complutense de Madrid.

Víctor Ramírez. DMV.

U de A. Práctica privada.

Resumen:

En este artículo se discuten los aspectos generales de la incontinencia urinaria en el perro, dando un énfasis mayor a la incontinencia de origen congénito y a las posibilidades terapéuticas de tipo quirúrgico que pueden aplicarse a estas patologías. Además se describe un caso de incontinencia por uréter ectópico intramural bilateral en un cachorro de raza labrador.

1. Introducción:

La incontinencia urinaria se define como una perdida involuntaria de orina y esta puede tener un origen congénito o adquirido.
Las diversas etiologías propuestas incluyen: Deficiencias hormonales (estrógenos, testosterona), disfunción neurogénica (hipotonicidad del esfínter uretral, hiporreflexia detrusora) y anormalidades anatómicas de nacimiento (Uréter ectópico, Psedohermafroditismo, fístula uretrorrectal).

Se ha descrito una forma de incontinencia en perras castradas varios meses o años después de la cirugía, no se conoce la patogenia, pero se cree que los estrógenos ejercen un afecto permisivo sobre la actividad alfa adrenérgica de los receptores a nivel del esfínter uretral externo. En estos pacientes es observa un goteo involuntario de orina, a si como incapacidad de iniciar o mantener la micción normalmente. La terapia con estrógenos, si bien es efectiva presenta siempre el riesgo de aplasia medular por lo cual se sugiere intentar el control de la condición con fenilpropanolamina y ejercicio periódico para aumentar el tono del esfínter uretral.

También se reporto incontinencia en machos castrados que responde a la aplicación de testosterona, la patogenia es un misterio, pero la aplicación de cipionato de testosterona de depósito controla los síntomas durante uno o dos meses.

La incontinencia debida a incompetencia del esfínter uretral, se produce cuando la presión intravesical excede la presión de cierre del esfínter. La mayor parte de la actividad motora del esfínter uretral está dada por receptores alfa-adrenérgicos. Se sospechara de este tipo de incontinencia en un animal no castrado, con goteo involuntario de orina. La respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico, Se recomienda la Fenilpropanolamina, la cual aumenta la resistencia al flujo uretral, puede administrarse de 2 mg / kg / cada 8 horas / oral. También se ha utilizado la Efredrina 2-4 mg  / kg / cada 8 horas / oral.

Cuando está disminuida la inhibición del reflejo detrusor durante la fase de almacenamiento de orina, aparece incontinencia. La hiper-reflexia detrusora se manifiesta por eliminación frecuente de pequeñas cantidades de orina sin ningún aviso (el paciente emite un chorro de orina en cualquier momento). Este tipo de incontinencia se ha manejado con propantelina, 0.2 mg /kg / cada 8 horas / oral (2).

2. Uréter ectópico:

Este defecto resulta de una diferenciación anormal durante la vida embrionaria de los ductos metanefrenicos, los cuales formaran los uréteres,  estos terminan y se unen a la vejiga en el trígono vesical. La causa de esta diferenciación anormal es desconocida.

El uréter ectópico pueden ser unilateral o bilateral y su desembocadura darse en el cuello de la vejiga, la uretra, el útero, la vagina o los conductos  deferentes. Cuando desembocan en el trígono vesical dando la apariencia de normalidad, realmente continúan su camino a través de la pared vesical y se abren distal al esfínter uretral o en la vagina, a esta anormalidad se le llama ectopia intramural, mientras que en la ectopia estramural el uréter aberrante desemboca directamente en el cuello de la vejiga, la uretra o la vagina. Es frecuente que en la ectopia intramural el flujo urinario se obstruya ocasionalmente produciendo dilatación  del uréter implicado.

La ectopia estramural ocurre infrecuentemente en pequeñas especies (6).

En los caninos los uréteres ectópicos se observan con más frecuencia en hembras.

Los signos clínicos están presentes desde el nacimiento y consisten en goteo constante de orina, área perigenital húmeda y escaldada, y un olor característico del contacto crónico con orina.

Los animales afectados suelen orinar normalmente incluso cuando la ectopia es bilateral debido al reflujo de orina hacia la vejiga.Los cachorros pueden estar sanos al momento de la consulta, pero es posible que se den infecciones ascendentes como cistitis o píelonefritis (1),  para algunos autores el porcentaje de infecciones urinarias es del 64% en los pacientes con ectopia ureteral (6).

El diagnóstico se sospecha por la historia de incontinencia desde el nacimiento y se confirma con una urografía intravenosa de contraste en el cual todo el tracto urinario es delineado y la localización exacta de los orificios ectópicos puede demostrarse, Además permite diagnosticar otras anormalidades del tracto urinario que ocasionalmente acompañan la ectopia ureteral. Con todo algunas veces la urografía falla para documentar con precisión la posición de la ectopia ureteral (6).

Otro método diagnóstico de utilidad consiste en inyectar el medio de contraste a través de un catéter de Foley en el vestíbulo vaginal en forma retrograda lo que permite poner de manifiesto la salida de los uréteres ectópicos.

3. Tratamiento.

Existen básicamente dos procedimientos quirúrgicos recomendados para corregir la ectopia ureteral, estos son: La reimplantación de un uréter estramural al trígono vesical y la reconstrucción de la abertura ureteral en la ectopia intramural. En ambos la vejiga debe incidirse por su aspecto ventral para exponer su luz ampliamente.

 Es fundamental determinar si el animal presenta otras anormalidades anatómicas, ya que si se descubre un riñón no funcional lo ideal seria eliminar este con el uréter ectopico, siempre y cuando el riñón contralateral este integro.

La reimplantación de un uréter estramural (Neoureterocistostomía) comienza ligando el uréter en el sitio donde este desemboca en forma aberrante en la uretra, la vagina o el útero con material sintético absorbible del 3-0. Es posible que esta desembocadura este muy distal lo que requiere osteotomía de la sínfisis pubica. Luego en la vejiga previamente incidida por su aspecto ventral se le practica, desde la mucosa,  un túnel oblicuo corto seromuscular justo  en el trígono o un poco más distal. Al uréter se le pasa una sutura de reparo por su extremo de tal manera que pueda introducirse por el túnel creado hacia la luz vesical, una vez allí   se realiza una pequeña incisión de 2mm en su extremo para espatularlo y permitir un extremo más amplio, este extremo será suturado directamente a la mucosa vesical con puntos simples usando material sintético absorbible del 4-0 (Figura 1). La vejiga es cerrada de manera rutinaria.


La reparación de  la abertura en los uréteres ectopicos intramurales (Neoureterostomía) se ha descrito de dos formas. La primera se realiza Abordando el uréter intramural en la luz de la vejiga previamente incidida por ventral, para crear una nueva abertura hacia la vejiga. Al incidir el uréter intramural su mucosa se sutura directamente a la mucosa vesical y luego se liga el extremo distal de dicho uréter desde la parte externa de la vejiga, para esto conviene pasar una sonda nelaton #6, de tal manera que es más fácil palpar el uréter intramural y rodearlo con un punto de material no absorbible. La segunda técnica implica no solo incidir la vejiga por ventral sino también la uretra para exponer el lugar donde desemboca el uréter ectópico, desde allí este o estos, en el caso de afección bilateral, se disecan separándonos de la pared vesical hasta llegar al trígono donde se secciona la porción sobrante del uréter  que se disecó, luego se espátula y se sutura directamente a la mucosa vesical con material sintético absorbible del 4-0.La vejiga se cierra como de costumbre utilizando una o dos capas de sutura dependiendo del grosor de la pared (6).

4. Descripción de un caso:

Se presenta a consulta una perrita de raza labrador de 9 semanas de edad con historia de goteo involuntario de orina desde el nacimiento, a la inspección clínica se observa un animal normal excepto por el fuerte olor  y la presencia de orina humedeciendo el área perineal.

El propietario relata que esta cachorra es la más pequeña de la camada y  además se nota en ella que las extremidades son cortas. Se sugiere una urografía escretora previo análisis de patología clínica básico (Hemograma, creatinina) y citoquímico de orina.

 Quince días después regresa para los exámenes y en estos no se encuentra ninguna anormalidad, al día siguiente se realiza la urografía utilizando OPTIRAYâ (Lab. Mallinckrodt) En una dosis de 1000 mg / kg / iv. Se toman radiografías en decúbito dorsal y lateral inmediatamente después de aplicar el medio de contraste y luego cada 5 minutos. En la proyección ventro dorsal de algunas tomas puede observarse un uréter izquierdo (Figura 2) que aparentemente llega normal al trígono vesical. Sin embargo la proyección lateral muestra que estos uréteres llegan no solo hasta el trígono sino que continúan hasta la uretra (figura 3).



Se sugiere la intervención para confirmar el diagnóstico y corregir  las anormalidades que se encuentren teniendo en mente una ectopia intramural como causa más probable.

La intervención se programó ocho días después de la urografía. Se preparo el área quirúrgica depilando y posteriormente lavando la piel con agua y jabón en tres oportunidades antes de aplicar una solución de povidona-yodada.

Se abordo el abdomen caudal desde el pubis hasta el ombligo y se expuso la vejiga para ser examinada, se observo que los uréteres efectivamente desembocaban en el trígono vesical aparentemente sin anormalidades, se practico una incisión en el aspecto ventral de la vejiga que se prolongo hasta su polo más craneal y de esta forma se expuso el lumen vesical. Desafortunadamente  la mucosa vesical desarrollo rápidamente un gran edema lo que dificulto  visualizar y palpar el recorrido de los uréteres, que los autores sospechaban serian intramurales (Figura 4).

Debido a la imposibilidad de visualizar o palpar los uréteres se impuso la necesidad de practicar una pequeña incisión longitudinal en  cada uréter cerca al sitio donde desembocan en el trígono vesical para pasar una  sonda nelaton # 6 y de esta forma determinar su recorrido (Figura 5).

Se pudo constatar que los uréteres desembocaban más halla de la uretra pero no el sitio exacto de su desembocadura, se procedió entonces a realizar la técnica en la cual se incide el uréter ectópico justo en el lugar donde cruza el trígono vesical ayudados por la sonda Nelaton que permitía ya palparlo bajo la gruesa mucosa vesical, en el uréter incidido se suturo su mucosa a la mucosa vesical utilizando puntos simples de Catgut cromado del calibre 3-0 (Figura 6). Luego  se ligo la porción distal del uréter ectópico desde el exterior de la vejiga  guiados otra vez por la sonda Nelaton , esta vez se utilizo material sintético absorbible Polysorb (USSC®_Sutures) del 5-0. Se procedió igual en el uréter contralateral y por ultimo la vejiga se cerro en dos capas, la primera fue una sutura simple continua de Catgut cromado del calibre 3-0 practicada sobre la mucosa vesical (Figura 7), la segunda capa fue de puntos simples de colchonero horizontal, con Polysorb del calibre 5-0 (figura 8),  he involucraba la capa seromuscular, luego se aplico el omento sobre toda al vejiga y se fijo a esta con un punto de sutura. La herida de la laparotomía se cerró con una sutura simple continua de Polysorb  del 0 y sobre esta y en el tejido subcutáneo otra sutura con el mismo material del calibre 2-0. La piel se suturo usando nylon del calibre 2-0.

 



Ocho días después de la cirugía el propietario reporta una mejoría importante  respecto  a la incontinencia urinaria, describe goteo de orina escaso y ocasional cuando el animal se acuesta.


Se decide medicar la perrita con fenilpropanolamina a la dosis de 10 mg / kg / cada 8 horas. Sin embargo, el propietario no sigue la recomendación y una nueva conversación telefónica 15 días después revela que el animal no esta incontinente.

5. Discusión:

La posibles complicaciones de incidir y suturar los uréteres son la dehiscencia de la sutura con escape de orina y la formación de estenosis cicatrízales.

En el primer caso se produce uroperitoneo, que puede ser controlado en forma conservativa estableciendo un drenaje del abdomen y suministrando líquidos y electrolitos en forma apropiada, estas medidas pueden bastar para que la dehiscencia cierre espontáneamente.

En cirugía humana el escape de orina de los uréteres incididos se espera y por lo tanto los drenajes se colocan rutinariamente durante la cirugía (3).

Si la estenosis cicatrizal de la incisión uretral  es de suficiente intensidad para impedir el flujo urinario, se desencadena hidronefrosis. Cuando el riñón contralateral es funcional los signos pueden ser vagos y el diagnóstico solo podrá lograrse con una ecografía  u otra urografía escretora, si la hidronefrosis es de naturaleza bilateral se desarrolla falla renal.

El resultado de la  neoureterostomía o la neoureterocistostomía exitosa desde el punto de vista técnico quirúrgico implica que en un 50 % de los casos la incontinencia persista debido a un  fallo en el mecanismo de cierre del esfínter uretral de origen congénito (1,3,4,6).

El tratamiento de la incompetencia del esfínter uretral se ha tratado usando agonistas de los receptores aadrenergicos como la fenilpropanolamina, esta incrementa el tono del esfínter uretral y contrarresta el goteo de orina.

En un estudio de 20 cachorros que pasaron por cirugía de ectopia ureteral el 50 % presento incontinencia posquirúrgica, de estos 8 fueron tratados con fenilpropanolamina, tres respondieron completamente al tratamiento, otros tres mejoraron y dos no tuvieron ninguna respuesta (4).

6. Conclusiones:

La cirugía del los uréteres ectópicos por si misma esta lejos de resolver la incontinencia urinaria en un porcentaje importante de casos, con frecuencia debe medicarse a los cachorros operados para mejorar la sintomatología, echo que debe explicarse claramente a los propietarios antes de recomendarle esta intervención.

7. Bibliografía:

1.Archibald J, Catcott E J. Canine and Feline Suregry.1ed. Drawerr kk. American  Veterinary Publicactions, inc.1984.

2. Cruz JM. Compendio de Medicina y Cirugía Veterinaria. Medellín. Ed. Lealon.1999.

3. Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD, Schwartz A. Complicactions in Small Animal Suregry. Baltimore. Williams and Wilkins. 1996.

4. Mclaughlin R, Miller CW. Urinary Incontinence After Surgical Repair of Uretral Ectopia in Dogs.Veterinary Surgery, 1991.20(2):100-3.

5. Ozcengil E, Besalti O. Uretral Ectopia in Two Dalmation Bitches. Turkish Journal of Veterinary and Animal Sciences 1992,21(6):503-506.

6. Slatter D. Textbook of Small Animal Surgery. 3 ed. Philadelphia. Sanunders Company.2003.

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Tratamiento Quirúrgico de la Incontinencia Urinaria en el Perro.

En este artículo se discuten los aspectos generales de la incontinencia urinaria en el perro, dando un énfasis mayor a la incontinencia de origen congénito y a las posibilidades terapéuticas de tipo quirúrgico que pueden aplicarse a estas patologías. Además se describe un caso de incontinencia por uréter ectópico intramural bilateral en un cachorro de raza labrador.

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