cabecera
PV ARGOS 43/2014    
456/1077

Diagnóstico, tratamiento y resolución de artritis séptica en potro neonato

Última actualización 15/03/2011@08:22:29 GMT+1
Una potra cruzada nacida prematuramente desarrolló artritis séptica en dos articulaciones. Este artículo ilustra las dificultades encontradas en el tratamiento y las intervenciones quirúrgicas necesarias para conseguir la resolución completa del problema.
Ana I. Galeano Valiente, LM; Marta Gonzalez Arguedas, LV, MS, Dipl. ACVIM; y Raúl Botella Caselles, LV trabajan en el Hospital Veterinario Sierra de Madrid

La potra del caso que nos ocupa (figura 1; para ver las fotografías y los pies de foto correspondientes, vaya a la galería de imágenes del artículo) nació en el décimo mes de gestación, debido a una grave enfermedad de su madre que supuso que ambas fuesen separadas tras el alumbramiento.

Vista dorsoplantar de la articulación de la babilla de la extremidad posterior izquierda. Obsérvese la situación lateral de la rótula.
Manejo inicial de la potra prematura
La neonata pesó 45 kg, era incapaz de levantarse y mostraba signos de dismadurez (orejas caídas y laxitud de tendones). Inmediatamente se le desinfectó el ombligo, se le administró calostro por sonda y se inició el tratamiento con antibióticos: penicilina sódica (22.000 UI/kg intravenoso (IV) q 6h) y gentamicina (7 mg/kg IV q 24h). También recibió selenio, vitamina E, omeprazol y fluidos intravenosos. Hasta el día 12 se alimentó a la potra con una sonda nasogástrica.

La analítica sanguínea realizada a las 12 horas mostró una leucopenia moderada caracterizada por neutropenia y linfopenia y un aumento leve de la CK. Una muestra de sangre arterial reveló hipoxemia marcada, por lo que se administró oxígeno intranasal hasta el día 13.

A las 18 horas se determinó la concentración de IgG mediante un test ELISA (Snap Foal), y se encontraron niveles inferiores a 400 mg/dl, por lo que se le realizó una transfusión de plasma (2 l). Al día siguiente la concentración de inmunoglobulinas era mayor de 800 mg/dl.
En las radiografías de tórax se pudo observar un patrón intersticial leve en los pulmones, y en las del carpo y tarso se observó una osificación incompleta de carácter leve en los huesos cuboidales de los mismos (figuras 2, 3, 4, 5, y 6).

Inicialmente la potra evolucionó favorablemente y, dado que en el noveno día de hospitalización el hemograma y el fibrinógeno eran normales, se retiró el catéter intravenoso y se inició el tratamiento oral con cefpodoxime (10 mg/kg q 8h).

Desarrollo de artritis séptica de la babilla y corvejón izquierdos
El día 10 se observaron la articulación femorotibial y femoropatelar de la extremidad posterior izquierda levemente distendidas, así como una subluxación lateral de la rótula intermitente y reducible manualmente. La potra no mostraba signos de claudicación al paso.

El día 12, debido a la efusión progresiva de la babilla, se realizó a la potra una artrocentesis y un lavado articular mediante 4 agujas con 5 l de Ringer Lactato (RL), tras el cual se inyectó 500 mg de amicacina intraarticular (IA). El análisis del líquido de la articulación femoropatelar (tabla 1) mostró un recuento de células blancas de 4.540 /µl (con un 90% de neutrófilos) y unas proteínas totales de 3 g/dl. En la citología no se vieron bacterias. Las radiografías (figuras 7, 8, 9 y 10) sólo mostraron la subluxación de la rotula izquierda.

Tabla 1. Evaluación del líquido articular.
Tarso
Día Proteínas totales g/dl Recuento de células blancas miles/microlitroLifocitos % Monocitos % Neutrófilos %
12 -----
14 3,8 89,95 1,6 6,9 87, 8
16 3,6 71,14 2,4 3,2 90,1
19 2,8 69,30 4,0 3,8 89,3
21 2,6 29,43 5,2 5,6 85,8
23 2,2 10,52 8,8 8,3 80,0
26 3,6 44,50 1,2 1,0 96,0
28 2,897,15 1,4 2,6 93,4
30 1,8 8,24 5,1 8,0 82,8
32 1,9 2,31 13,6 10,7 67,0
35 -----
42 1 0,59 42,7 19,5 26,8
47 -----

Babilla
Día Proteínas totales g/dl Recuento de células blancas miles/microlitroLifocitos % Monocitos % Neutrófilos %
12 3 4,54, 6 4 90
14-----
16 -----
19 -----
21 -----
23 -----
262 0,53 22,1 30,9 34,6
28 -----
302,2 19,70 1,4 13,6 82,4
322,2 15,96 1,7 4,7 89,5
35 2,2 1,52 19,1 40,5 28,09
42 1,8 0,54 73,0 18,0 9,0
47 1,8 0,45 44,1 14,5 28,5

Una ecografía del ombligo reveló que la base de éste y las arterias umbilicales se encontraban levemente engrosadas. Se realizaron ecografías seriadas de control y se observó una paulatina disminución de grosor. El hemograma era normal y el fibrinógeno estaba levemente aumentado. Tras realizar el lavado, la babilla izquierda no presentó problemas clínicos hasta el día 25.
Vista lateromedial de la articulación de la babilla de la extremidad posterior izquierda. La rótula no es visible debido a la subluxación lateral.
El día 14 se observó una efusión moderada y calor de la articulación tarsocrural. El líquido sinovial (tabla 1) mostró un recuento de células blancas de 89950/µl y proteínas totales de 3,8 g/dl, así que se realizó un lavado articular mediante 4 agujas con 1 l de RL, seguido de 500 mg de amicacina IA. Además se inició un tratamiento con flunixín meglumine (1 mg/kg q 24 h), omeprazol (4 mg/kg q 24h) y lavados articulares en días alternos. El día 19, el hemograma era normal pero el fibrinógeno había aumentado a 598 mg/dl, con lo que se cambió a doxiciclina (10 mg/kg, PO, q 12h). Las radiografías del tarso eran normales.

Tras realizar cinco lavados más seguidos de amicacina IA o imipenem IA, las citologías del líquido sinovial mostraron una mejoría inicial seguida por un empeoramiento (tabla 1), que indicaban que el tratamiento no estaba eliminando la infección intra-articular. La articulación tarsocrural izquierda permanecía con efusión severa y calor a la palpación y radiográficamente no aparecían lesiones (figuras 11, 12, 13, y 14). Se cambió el tratamiento por un antibiótico sistémico (ceftiofur, 6 mg/kg, IV, q 12 h), se realizó un TAC de los tarsos y babillas el día 27 (figuras 15 y 16) y una artroscopia del tarso izquierdo (día 28).

Los resultados del TAC sólo mostraron una lesión cavitaria de unos 1,5 cm de diámetro en el hueso subcondral del labio lateral de la tróclea del astrágalo de la extremidad posterior izquierda. Dada la naturaleza subcondral de la lesión, ese mismo día se comenzaron las perfusiones regionales del tarso con 1,5 g de amicacina durante 20 minutos.

Al día siguiente, conociendo la localización de la lesión, se realizaron unas radiografías adicionales en flexión de ambos tarsos (figura 17), y se pudo observar la lesión radiográficamente.

El día 28 se realizó una artroscopia del tarso y se envió una muestra del líquido sinovial para bacteriología. Dada la localización de la lesión, en el labio lateral del astrágalo en el receso plantar de la articulación tarsocrural, no se pudo curetear. La lesión aparecía como una zona hemorrágica con erosión del cartílago y moderada presencia de fibrina en dicho receso. En el receso dorsal no se apreciaron anormalidades. Gracias al artroscopio se realizó un lavado en profundidad de la articulación con 10 l RL. Tras la artroscopia se administraron 500 mg de imipenen IA y se realizó una perfusión regional con amikacina. Los resultados del cultivo mostraron un crecimiento puro y masivo de Klebsiella spp., resistente a todos los antibióticos incluidos.

Los días siguientes se realizaron los siguientes tratamientos en el tarso izquierdo: perfusiones regionales del tarso con amicacina durante 20 minutos (días 30, 32 y 35), lavado articular con 5 l RL (día 30) e inyección IA de amicacina (días 30, 32 y 42).

Tras la artroscopia del tarso, la efusión articular desapareció y el líquido articular obtenido el día 42 presentó unas características macroscópicas y citológicas completamente normales (tabla 1).
Imagen tomada mediante TAC en un corte sagital de las articulaciones del tarso. En la extremidad izquierda se observa una lesión cavitaria de 1,5 cm de diámetro en el hueso subcondral del labio lateral de la tróclea del astrágalo.
A su vez, el día 25 la babilla izquierda de nuevo presentaba efusión moderada y calor leve a la palpación, pero no claudicación. Al día siguiente, el grado de efusión había aumentado, y se realizó una artrocentesis seguida de 500 mg de amikacina IA. El líquido articular de la babilla no aparecía normal (tabla 1). En los días sucesivos, la efusión de la babilla no mejoraba, y se realizó otra artrocentesis el día 30, seguida de un lavado articular a través de agujas con 5 l RL y amicacina IA. Esta vez se obtuvo un líquido articular compatible con una artritis séptica (tabla 1). Por las múltiples articulaciones y compartimentos presentes en la babilla y la falta de mejoría con los lavados articulares mediante agujas, el día 32 se realizó una artroscopia de la babilla izquierda, que permitió eliminar varios acúmulos de fibrina intra-articulares y lavar en profundidad las articulaciones de la babilla con 10 l RL. No se observaron lesiones del cartílago articular. El día 35 se realizó otro lavado con 5 l RL mediante agujas, seguido de amicacina IA, y apareció una mejoría significativa en el recuento de células blancas y el porcentaje de neutrófilos. A partir del día 35 la babilla seguía estando moderadamente distendida, pero sin calor, y la potra no cojeaba. Los días 42 y 47 se realizaron artrocentesis seguidas de 500 mg de amicacina IA para evaluar el líquido articular (tabla 1), que se mostró macroscópica y citológicamente normal.

Durante todo este tiempo la potra mantuvo una actitud alerta, una cojera ausente o apenas evidente (especialmente después de realizar las artroscopias) y una temperatura inferior a 38,5 ºC, excepto por pequeños episodios de fiebre leve después de realizarle alguno de los lavados articulares (hasta 39,1 ºC).

Seguimiento
A partir del día 35, la evolución de la potra fue favorable.

El día 47 se inició el tratamiento con trimetoprim-sulfas (25 mg/kg PO q 12h), que se continuó en casa durante un mes.

El fibrinógeno estaba en 492 mg/dl y el hemograma era normal.

El día 49 la potra recibió el alta: su peso era de 86 kg, no presentaba cojera al paso, la articulación tarsocrural izquierda estaba levemente distendida y la articulación femoropatelar y femorotibial presentaban un grado de efusión moderado y sin calor (figura 18).

Así mismo, la subluxación intermitente de la rótula se había resuelto.

Tres meses después, la potra no presentaba ningún problema clínico, no cojeaba y las articulaciones no estaban distendidas.

Imagen tridimensional de las articulaciones de ambos tarsos montada con todos los cortes realizados en el TAC. La lesión no es visible en esta imagen.
Discusión
La artritis séptica es un problema clínico que puede causar daños irreversibles en la articulación si la infección se elimina rápidamente del espacio sinovial [1]. En potros aparece sobre todo por una infección vía hematógena y en menos casos por causa iatrogénica o traumática [8].

Hay descritos cuatro tipos de infecciones articulares vía hematógena:
  • tipo S (sinovial) cuando está afectada la membrana sinovial,
  • tipo E (epífisis) si la infección está presente en el hueso subcondral,
  • tipo P (physis) y tipo T si se observa la infección en potros jóvenes en los huesos del carpo o tarso [8].
Las articulaciones más comúnmente afectadas por esta patología son la femoropatelar y la tarsocrural [1,2,8,9]. En los potros neonatos, la artritis séptica puede o no asociarse a otras infecciones sistémicas, como las del ombligo, tracto gastrointestinal y tracto respiratorio [1,10]. En el presente caso, no podemos descartar una diseminación bacteriana procedente del ombligo, pues las estructuras umbilicales no eran normales ecográficamente. El descenso progresivo del tamaño de las arterias umbilicales y la base del ombligo indicaron una respuesta favorable a la terapia médica, por lo que no fue necesaria su extirpación quirúrgica.

Hay que destacar que en la artritis séptica los primeros signos clínicos evidentes son un aumento en la cantidad del líquido sinovial de la articulación y una subida de la temperatura. Por tanto, en potros neonatos es esencial la palpación exhaustiva de todas las articulaciones, que permite detectar casos muy tempranamente, antes de que la claudicación del miembro sea evidente. En el presente caso, no se manifestó claudicación y el primer signo clínico evidente fue la efusión progresiva de las articulaciones afectadas.

En general el tratamiento inicial de una artritis séptica se basa en tres pilares [8,11,12]:
  • Administración de antibióticos sistémicos de amplio espectro (por ejemplo, combinación de β-lactámicos y aminoglucósicos).
  • Lavados articulares, que pueden realizarse mediante agujas o vía artroscópica.
  • Administración de antibióticos en la articulación afectada, mediante una inyección intrarticular, perfusiones regionales intravenosas o intraóseas, infusión continua de antibióticos, o bien la implantación de materiales biocompatibles impregnados con antibióticos.
En este caso, la potra comenzó a recibir antibióticos de amplio espectro nada más nacer porque fue considerada de alto riesgo de padecer sepsis. También se realizó la transfusión de plasma para asegurar que los niveles de inmunoglobulinas eran adecuados. Pese a todo, la potra desarrolló artritis séptica en dos articulaciones.
Vista lateromedial de la articulación del tarso de la extremidad posterior derecha en flexión. Se observa una lesión cavitaria en la tróclea del astrágalo (flecha blanca).
El criterio para determinar si citológicamente un líquido articular es compatible con un proceso séptico o no, varía entre las distintas publicaciones revisadas [1,2,3,8,9,10,12]. En general, las proteínas totales de una articulación con un proceso inflamatorio están aumentadas (por encima de 2,5 g/dl) y el recuento de células blancas es casi siempre superior a 5.000/µl y puede exceder los 100.000/µl [5]. El recuento total y diferencial de glóbulos blancos realizado secuencialmente en cada muestra de líquido sinovial proporcionó una información de gran utilidad a la hora para conocer la respuesta al tratamiento y la resolución del la infección. Aunque en la primera citología el recuento de células blancas no llegaba a 5.000/µl, el hecho de que un 90% de las células fueran neutrófilos alertó de la presencia de una artritis séptica. Cuando se detectó la efusión articular, la articulación femoropateral presentaba una subluxación intermitente de la rótula que podía causar un aumento leve de los glóbulos blancos de origen traumático; pero si esa hubiese sido la causa, hubieran predominado las células mononucleares, y no los neutrófilos [5]. Se pone de manifiesto la importancia de seguir analizando el líquido articular cuando persiste la efusión articular, a pesar de haber obtenido valores normales en previas artrocentesis.

En las artritis sépticas, siempre está indicado realizar un cultivo bacteriológico y antibiograma del líquido sinovial para intentar determinar el agente etiológico y ajustar el tratamiento antimicrobial de acuerdo al patrón de sensibilidad obtenido. En nuestro caso, inicialmente no se tomaron muestras del líquido sinovial para bacteriología al considerarse un coste adicional con escasas probabilidades de proveer información útil (la probabilidad de aislar un organismo del líquido sinovial en la artritis séptica es del 50% [11]), y además la potra estaba recibiendo antibióticos sistémicos desde que nació. Pese a todo, y a la perfusión regional e inyección de amicacina IA los días anteriores, el cultivo del líquido articular del tarso fue un cultivo puro y masivo de Klebsiella. Aunque el resultado del antibiograma no ayudó a elegir una terapia antibiótica por la multirresistencia del organismo, el lavado artroscópico junto con las altas concentraciones de antibióticos obtenidas localmente mediante la perfusión regional e inyección IA, fueron efectivos para resolver la infección articular.

Tradicionalmente, los lavados articulares en casos de artritis sépticas en potros se realizan mediante agujas con soluciones poliiónicas seguidas de la administración de antibióticos intraarticulares, repitiéndolos en días alternos [8]. Esto suele ser suficiente cuando el diagnóstico es temprano, la infección no es severa y en articulaciones simples (carpo, tarso). Sin embargo, si no se observa una evolución favorable tras varios lavados articulares, se recomienda lavar mediante artroscopias [8]. Aunque el coste sea mayor, esta opción aporta numerosas ventajas: permite eliminar la fibrina, un lavado exhaustivo de todos los compartimentos de las articulaciones y evaluar y desbridar el cartílago, si fuese necesario [8]. En este caso, los lavados artroscópicos permitieron unos resultados satisfactorios.

Queremos destacar la utilidad del TAC como prueba diagnóstica para problemas ortopédicos en potros. En sólo 15 minutos y con una anestesia intravenosa de corta duración, se obtienen gran cantidad de imágenes y cortes radiográficos de alta calidad, que permiten detectar fácilmente lesiones óseas (incluso antes de ser evidentes radiográficamente) y determinar con exactitud su alcance. En este, reveló la presencia de una lesión subcondral.

Aspecto de la potra días antes de ser dada de alta.
Pronóstico
El pronóstico depende de numerosos factores, como la condición sistémica del potro, la gravedad y duración de la infección, el número de articulaciones afectadas, la localización dentro de la articulación, la precocidad en la identificación y la instauración del tratamiento, la existencia o no de osteomielitis y la virulencia del agente etiológico [8].

Estudios previos indican que el pronóstico de recuperación de una artritis séptica es en general desfavorable, aunque puede deberse a complicaciones derivadas de otras enfermedades concomitantes y no necesariamente a la incapacidad de resolver la artritis séptica [1,3].

Consideraciones finales
El desarrollo de una artritis séptica en un potro reduce significativamente sus posibilidades de un futuro deportivo [1,2] y por lo tanto es necesario preguntar al propietario qué uso pretende obtener del animal en el futuro.

Cuando se toma la decisión de tratar, hay que informal al cliente del alto coste, la larga duración del tratamiento y las posibles complicaciones que pueden surgir, entre ellas el riesgo de las frecuentes anestesias y sedaciones, la falta de respuesta al tratamiento, el desarrollo de tromboflebitis, diarrea y deformaciones angulares o flexurales.

Por ejemplo, en el presente caso, fue necesario realizar 13 lavados articulares (2 de ellos mediante artroscopia) y 5 perfusiones regionales con sus correspondientes anestesias, además de 35 días de tratamiento hospitalario y numerosas pruebas diagnósticas.

Es esencial informar adecuadamente a los propietarios de la gravedad del problema y que sean conscientes de la dificultad que puede suponer su tratamiento.

Bibliografía

1. Smith L.J., Marr C.M., Payne R.J. et al. What is the likelihood that Thoroughbred foals treated for septic arthritis will race?. Equine Vet. J. 2004. 36(5): 452-456.

2. Steel C.M., Hunt A.R., Adams P.L.E. et al. Factors associated with prognosis for survival and athletic use in foals with septic arthritis: 93 cases (1987-1994). J. Am. Vet. Med. Ass. 1999. 215: 973-977.

3. Meijer M.C., Weeren P.R., Rijkenhuizen A.B.M. Clinical Experiences of treating septic arthritis in the equine by repeated joint lavage: a series of 39 cases. J. Vet. Med. 2000. 47(6): 351-365.

4. Reimer J.M. Ultrasonography in the diagnosis of equine neonatal umbilical and musculoskeletal diseases. Proceedings ACVIM 2002, Lexington, KY.

5. Mahaffey E.A. Synovial fluid. In: Diagnostic Cytology and Hematology of the Horse. Cowell R.L. and Tyler R.D. Mosby, Inc. St. Louis, Missouri, 2002. Sec. Edit.

6. Robinson J.A., Allen G.K., Green E.M., et al. A prospective study of septicaemia in colostrum-deprived foals. Equine Vet. J. 1993. 25 (3): 214-219.

7. Braake F.T. Direct endoscopic approach improves prognosis of septic-synovitis in the horse. Tijdschr Diergeneeskd 2002, 127 (14-15): 444-449.

8. Hardy J. Ethiology, Diagnosis, and treatment of septic arthritis, osteitis and osteomyelitis in foals. Clinic tecniques in equine practice 2006. 5:309-317.

9. Schneider R.K., Bramlage L.R., Moore R.M., et al. A retrospective study of 192 horses affected with septic arthritis/tenosynovitis. Equine Vet. J., 1992. 24 (6): 436-442.

10. Sanchez L. C., Equine neonatal sepsis. Veterinary Clinics equine 2005. 21: 273-293.

11. Lescun T. B., et col. Treatment with continuous intrasynovial antimicrobial infusion for septic synovitis in horses: 31 cases (2000-2003). J. Am. Vet. Med. Ass. 2006. 228(12) 1922-1929.

12. Schneider R. K., Common bacteria encountered in septic arthritis. AAEP proceedings 1998, vol 44. 152-158
¿Te ha parecido interesante esta noticia?   Si (15)   No(0)
456/1077
Compartir en Google Bookmarks Compartir en Meneame enviar a reddit compartir en Tuenti

Foro(s) asociado(s) a esta noticia:

  • Diagnóstico, tratamiento y resolución de artritis séptica en potro neonato

    Últimos comentarios de los lectores (1)

    2997 | Sabrina - 02/07/2012 @ 04:29:42 (GMT+1)
    Excelente el articul
  • Comenta esta noticia



    Normas de uso
    • Argos Portal Veterinaria es una web técnica para intercambio de información entre veterinarios de animales de compañía y profesionales afines; por este motivo no se publicarán comentarios de propietarios de mascotas.
    • Las opiniones vertidas en los foros de discusión son las de los internautas, en ningún caso de Argos Portal Veterinaria. No están permitidos los comentarios injuriantes o contrarios a la ley, que serán rechazados; también nos reservamos el derecho a eliminar comentarios fuera de tema.
    • La dirección de email solicitada no será publicada y en ningún caso será utilizada con fines comerciales.

    Portada | Hemeroteca | Búsquedas | [ RSS - XML ] | Política de cookies
    Edita: Grupo Asís Biomedia, S.L. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I, Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1, 50002 Zaragoza (España) Contacto