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PV ARGOS 32-34/2014    
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Monitorización del efecto de los fármacos hipnóticos y analgésicos mediante el índice biespectral (BIS)

Última actualización 13/10/2010@11:59:27 GMT+1
El índice biespectral es un parámetro derivado del estudio de la señal eléctrica cortical (EEG), que nos permite monitorizar de manera objetiva el grado de consciencia de nuestros pacientes sometidos a sedación y anestesia y, de esta manera, evitar la infra y la sobredosificación.
Ignacio Sández Cordero (1)
Alfonso García de Paz (2)
Daniel Torralbo del Moral (1)
Ignacio González Campos (1)

(1) Servicio de Anestesiología Sinergia Veterinaria
(2) Aspect Medical Systems International
anestesiologia@sinergiaveterinaria.es
Imágenes cedidas por los autores


Son numerosos los avances llevados a cabo por las empresas de tecnología médica en los últimos años en el ámbito de la monitorización. Todos ellos han permitido el desarrollo de técnicas y procedimientos más seguros para el ejercicio de la medicina. La aparición de la pulsioximetría, la capnografía y la monitorización de los agentes anestésicos han supuesto una verdadera revolución en el mundo de la anestesia.
Beneficios clínicos del uso del BIS
• Disminución de la incidencia del DIO (despertar intraoperatorio)
• Disminución de la incidencia de nauseas y vómitos posoperatorios
• Disminución del consumo de fármaco gracias a una mejor titulación
• Menor sobredosificación
• Mejores perfiles de despertar
El principal reto al que se enfrenta un anestesista en su práctica diaria es la administración de fármacos para conseguir un estado de inconsciencia y analgesia que permita la realización del acto quirúrgico, evitando tanto la infra, como la sobredosificación y las consecuencias clínicas que de ambas se derivan. En el primer caso nos encontramos con el despertar intraoperatorio (DIO), donde un paciente recobra la consciencia en quirófano y puede referir recuerdos, incapacidad para moverse si se encuentra relajado, y dolor, cuyas consecuencias pueden ser dramáticas.

En la sobredosificación nos encontraríamos ante consecuencias clínicas tales como mayores hipotensiones, acúmulo de fármaco, mayores tiempos de despertar y extubado y, en definitiva, incrementos de la morbi-mortalidad.

Índice biespectral
El índice biespectral (BIS) es un parámetro derivado del estudio de la señal eléctrica cortical (EEG), que nos permite monitorizar de manera objetiva el grado de consciencia de nuestros pacientes sometidos a sedación y anestesia. El índice biespectral es una medida directa del efecto de los fármacos anestésicos en cada paciente y en cada momento, lo que nos va a permitir tomar decisiones y utilizar de una forma más racional los fármacos de los que disponemos para anestesiar a nuestros pacientes.

Aprobado en Medicina Humana el año 1996 por la Federal Drug Administration (FDA) para la titulación de fármaco en quirófano, a día de hoy existen más de 3.500 publicaciones sobre sus beneficios clínicos, así como la indicación por parte de la FDA de ser una monitorización capaz de disminuir la incidencia del despertar intraoperatorio con recuerdo. Recientemente la Cochrane Library (medicina basada en la evidencia), ha publicado un metanálisis sobre el índice biespectral donde certifica sus beneficios en la administración de fármaco anestésico, recuperación posoperatoria y en la reducción del DIO.


Obtención
El índice biespectral (BIS) es un parámetro que se obtiene del estudio de la actividad eléctrica cortical EEG, mediante la colocación de un sensor de cuatro electrodos en la zona fronto-temporal. Es necesario que exista un buen contacto con la piel para asegurar una baja impedancia. La señal del EEG recogida es digitalizada y filtrada de artefactos, y posteriormente dividida en segmentos o “epochs” de dos segundos para su análisis matemático. Algunos de los análisis que se llevan a cabo son el estudio de la morfología de las ondas, análisis de frecuencias y voltajes, estudio del “burst suppresion ratio” (zonas de inactividad eléctrica) e índice de quazi supresión, porcentaje de ondas beta (beta ratio relativo), correlación de fase entre las distintas ondas obtenidas (bicoherencia de las distintas ondas), y otros.

Valores
El BIS es un número adimensional que varía de 0 a 100. En Medicina Humana es de 97- 98 en pacientes despiertos; con 80 cierra el paciente los ojos pero se puede despertar mediante movimientos bruscos o comando verbal; por debajo de 70 desa-parece la memoria explícita y por debajo de 60 desaparece la memoria implícita.

Entre 60 y 40 es el rango indicado para mantener la inconsciencia. Por debajo de 40 estaríamos sobredosificando, a no ser que quisiéramos llegar a niveles de coma barbitúrico (que estarían por debajo de 20) y tasas de supresión por encima de 50%. Cero es la supresión del EEG (no muerte cerebral, sino EEG plano). La tasa de supresión (TS o BSR) es un parámetro que indica el porcentaje de EEG isoeléctrico en el último minuto. Muestra si hay o no actividad eléctrica cerebral, por lo que se utiliza para titular los comas barbitúricos y la protección neurovegetativa. La tasa de supresión en ausencia de altas dosis de fármacos y/o hipotermia, en individuos sanos corticalmente hablando, es 0; si ocurriera un aumento de la tasa de supresión en ausencia de esos factores ya expuestos sería una alarma de que algo que no debería está sucediendo a nivel cortical.

El valor absoluto de BIS nos da una idea del nivel de consciencia del paciente. Ese estado cortical está mediado también por el nivel de estimulación que reciba el paciente. Así pues, la variabilidad del BIS en el tiempo se asocia a estados de alta estimulación (nocicepción). Cuanta mayor sea la variabilidad del BIS peor control estaremos ejerciendo de los estímulos sobre los pacientes. Por ello, aunque el BIS no es un monitor de “dolor”, de forma indirecta nos va a permitir titular los fármacos analgésicos, y nos va a mostrar la reactividad cortical frente a estímulos dolorosos ejercidos durante el acto quirúrgico.

Monitorización
El BIS es, por tanto, una monitorización que nos muestra el estado metabólico cerebral, sea cual sea la causa que lo esté modificando (fármacos, hipoglucemia, edema cerebral, perfusión cerebral, etc.).

La barra de EMG muestra la potencia de señales de alta frecuencia como la del músculo aunque pudieran aparecer otras. Cuando el paciente está despierto la barra aparecerá llena, pues el tono muscular es importante, y al administrar fármacos analgésicos e hipnóticos ese tono muscular disminuye, con lo que la barra de EMG lo muestra. También se ve como tendencia en la pantalla del monitor.

La barra ICS muestra si el índice se está actualizando cada segundo o se retrasa porque alguno de esos “epochs” no es válido para calcular y actualizar el BIS. Éste se actualiza cada segundo y se promedia con los 7 segundos anteriores si el ICS está lleno o subiendo, pero si el ICS cae el índice se retrasa pues no puede adquirir nueva información para seguir actualizando el índice.

A continuación se describen tres casos clínicos en los que la monitorización de la consciencia mediante el BIS sirvió para mejorar el manejo de la anestesia o sedación.

Parámetros medidos por el monitos BIS

Caso 1: “Corso”. Despertar intraoperatorio
Corso es un Labrador macho de 2 años de edad, 32 kg de peso y ASA I.

El protocolo de anestesia que se realiza es el siguiente:
• Premedicación con medetomidina 5 mcg/kg + morfina 0,5 mg/kg (IM)
• Inducción con propofol 1 mg/kg + fentanilo 5 mcg/kg (IV)
• Mantenimiento con isofluorano entre 1 y 1,5% + IRC de fentanilo 5 mcg/kg/h
• Posoperatorio con buprenorfina 10 mcg/kg + meloxicam 0,2 mg/kg (SC)
• Fluidoterapia: SRL 5 ml/kg/h
Durante el mantenimiento de la anestesia se monitoriza de forma continua: FC, FR, ECG, PAS, PAD, PAM, SatO2, CO2 espirado, Tª e índice viespectral (BIS).

El CO2 se mantuvo entre 40 y 45 mmHg mediante ventilación mecánica (IPPV). El resto de los parámetros se mantuvieron dentro de los límites fisiológicos durante los primeros 25 minutos de anestesia.

A los 25 minutos de la intubación el animal manifestó signos de despertar intraoperatorio en el BIS (aumento del BIS de 60 a 88) e, inmediatamente después, un aumento de la PAS (de 105 a 135 mmHg) y una bajada de la FC (de 62 a 45 lpm). En este momento se estaba exteriorizando el primer testículo.

Se administró un bolo de propofol 0,5 mg/kg y fentanilo 3 mcg/kg, y se aumentó el isofluorano desde 1 a 1,5%.

Durante el resto de la cirugía todos los parámetros cardiovasculares monitorizados se mantuvieron dentro de los límites normales y el BIS se mantuvo entre 50 y 55, hasta que finalizó la administración de anestésicos, tras la que el animal se despertó de forma rápida y tranquila.


Discusión
En este caso los parámetros cardiovasculares monitorizados mostraron en el momento del despertar intraoperatorio un aumento de presión arterial y una disminución de la FC. Esto suele estar relacionado con los efectos cardiovasculares de los agonistas alfa-2, que provocan una bradicardia refleja al aumento de la presión arterial por la vasoconstricción periférica. Estos son los signos típicos de DIO en perros, en los que una pérdida de plano anestésico puede ser debida a una estimulación poco dolorosa. Si fuese un estímulo doloroso tendríamos también un aumento marcado de la FC.

Si vemos la tendencia del BIS podemos observar que antes del DIO los valores medios de BIS estaban entre 60 y 70, valores que en el perro se corresponden con un plano superficial de hipnosis, y por tanto sería más frecuente la aparición de un despertar intraoperatorio.

Sin embargo tras la administración del hipnótico (propofol) y el analgésico (fentanilo) el BIS cae por debajo de 60, y se mantiene en esos valores ya que hemos aumentado el % de isofluorano. De esta manera el plano anestésico se hace más estable y el animal no responde a ningún estímulo externo hasta el fin de la anestesia, en el que el BIS sube ya hasta 80 por el cese de la administración de anestésicos y el animal se despierta completamente.

Podemos pensar que, tanto los parámetros cardiovasculares como el BIS pueden indicar que el animal está sufriendo un DIO, pero el BIS nos indica de manera anticipada que existe una mayor probabilidad de que el animal pueda sufrir un DIO.



Colocación del sensor de BIS en el perro.


Es importante fijar el sensor sobre el perro.

Caso 2: “Golfo”. Hipoperfusión durante cirugía de dilatación/torsión
“Golfo” es un perro macho mestizo de 14 años, que sufre una dilatación y torsión de estómago. En la exploración preanestésica el animal está muy decaído y muestra unas mucosas congestivas, pulso rápido y fuerte. La analítica sanguínea es normal y en la auscultación muestra un soplo grado III/V. Por todo esto se determina que el perro es un ASA IV. Entra en quirófano de urgencia y el protocolo de anestesia que se emplea es el siguiente:
• Premedicación: Petidina 5 mg/kg (IM).
• Inducción: dexmedetomidina 1 mcg/kg + fentanilo 5 mcg/kg + etomidato 0,5 mg/kg (IV).
• Mantenimiento: isofluorano inspirado 0,5-1% + fentanilo 5 mcg/kg/h + dexmedetomidina 1 mcg/kg/h + lidocaína 4 mg/kg/h.
• Fluidoterapia: 20 ml/kg de SRL.


Debemos integrar la monitorización del BIS junto con el resto de parámetros.

Durante el mantenimiento de la anestesia se monitoriza de forma continua: FC, FR, ECG, PAS, PAD, PAM, SatO2, CO2 espirado, Tª y BIS.

El CO2 se mantuvo entre 40 y 45 mmHg mediante ventilación mecánica (IPPV).

Desde la inducción hasta la descompresión del estómago los parámetros cardiovasculares monitorizados se mantuvieron dentro de los parámetros fisiológicos; sin embargo, el BIS estuvo entre 30 y 40 desde el primer momento.

Una vez descomprimido el estómago, la presión arterial cayó bruscamente (PAS 75 mmHg, PAM 41 mmHg, PAD 34 mmHg) y el BIS bajó hasta valores de 25.

Como primera medida se administró un bolo de SRL de 10 ml/kg en 5 minutos y ante la falta de respuesta se administra efedrina 0,1 mg/kg IV.

La presión arterial subió considerablemente (102/54/71) y el BIS subió hasta 54, manteniéndose estable el resto de la anestesia.



Discusión
Es este caso los parámetros cardiovasculares estaban mostrando primero una correcta PA y luego una bajada brusca de la misma. Estos efectos sobre la PA son frecuentes en la descompresión de la torsión de estómago. Sin embargo, lo más complicado en estos casos es saber si existe una adecuada perfusión periférica. Lo más fiable es observar el CO2 espirado y realizar una gasometría arterial.

En nuestro caso no se pudo realizar una gasometría arterial y el CO2 espirado estaba mostrando valores normales. Sin embargo, los valores de BIS fueron más bajos de lo esperado para el protocolo de anestesia empleado. Cuando tenemos una baja perfusión periférica el metabolismo cerebral se ve reducido y por tanto podemos obtener valores bajos de BIS.

Cuando administramos los fluidos y el fármaco vasopresor mejoraron los parámetros cardiovasculares y el BIS, lo que nos indica que mejoró tanto la presión arterial como la perfusión periférica.

Caso 3: “Davor”. Control de la sedación posoperatoria
“Davor” es un Bulldog Francés, macho de 4 años, con problemas respiratorios desde el año de vida. Se le realiza un recorte de paladar blando y una exéresis de los ventrículos laríngeos, que se encontraban eventrados.

El protocolo de anestesia que se realizó fue:
• Premedicación: dexmedetomidina 5 mcg/kg + morfina 0,5 mg/kg.
• Inducción: propofol 1 mg/kg +fentanilo 5 mcg/kg+ diazepam 0,5 mg/kg.
• Mantenimiento: isofluorano 1% + IRC fentanilo 5 mcg/kg/h + medetomidina 1 mcg/kg/h.
• Postoperatorio: midazolam 0,1-0,4 mg/kg/h + medetomidina 1-2 mcg/kg/h.


Valores de BIS normales en la recuperación anestésica.

En el posoperatorio el animal fue trasladado a un centro de hospitalización, para dejarle intubado durante las primeras horas tras la cirugía, y de esta manera evitar complicaciones de obstrucción de la vía aérea por inflamación de la zona operada.

Durante toda la cirugía la monitorización cardiovascular mostró una gran estabilidad y el BIS se mantuvo entre 40 y 50.

Una vez terminada la cirugía se superficializó al animal hasta que el BIS llegó a 80, y luego la sedación se mantuvo durante varias horas con midazolam y dexmedetomidina titulando a tal efecto la infusión continua de los dos fármacos, para intentar mantener un BIS entre 75 y 85.

Una vez pasado este tiempo se cortó la administración de sedantes y el animal se despertó y se extubó a los 30 minutos.


Discusión
En este caso la monitorización cardiovascular no suele ser un método eficaz para valorar el grado de sedación y los parámetros subjetivos de evaluación de plano anestésico (posición del globo ocular, reflejos palpebral y corneal y tono muscular) no son muy exactos. Por esta razón, se decidió monitorizar el grado de sedación con el BIS, que nos permite administrar los fármacos sedantes en la dosis exacta que necesita cada paciente. Si el paciente estuviese demasiado sedado, el momento de retirar el tubo endotraqueal podría ser más peligroso. Si el paciente tuviese una sedación insuficiente puede sufrir un elevado grado de estrés por el estímulo continuo del tubo endotraqueal.

Esto también permitió el traslado del animal hasta el centro de hospitalización en un correcto grado de sedación, sin sufrir descompensaciones debidas al estrés durante el transporte.

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