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PV ARGOS 32-34/2014    
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Hipercalcemia (y II)

Última actualización 25/04/2011@14:08:09 GMT+1
La hipercalcemia paraneoplásica o de malignidad es la hipercalcemia más frecuente en la especie canina. Como continuación al artículo publicado en el número anterior, este trabajo expone los tumores que con mayor frecuencia la originan, así como las pautas recomendadas para tratarla.
Juan Carlos Cartagena Albertus1
Javier Engel Manchado2
Sergio Moya García3
Juan Francisco Borrego Massó4

1Clinical Director Old GolfHouse Veterinary Group UK (Reino Unido)
2Best friends Group UK (Reino Unido)
3Clínica Veterinaria Dr. Moya, Torremolinos (Málaga)
4Oncology Department, Angell Animal Medical Center (Boston, EE. UU.)
Imágenes cedidas por los autores


La hipercalcemia por malignidad es un síndrome paraneoplásico en el que las células neoplásicas producen factores humorales que provocan un aumento patológico de los niveles de calcio ionizado en sangre. Esto altera la homeostasis del calcio, afecta a diversos sistemas orgánicos y origina diferentes signos clínicos.

Esta hipercalcemia está relacionada con tres posibles mecanismos fisiopatológicos:
• Factor producido por el tumor que actúa a distancia, originando la llamada hipercalcemia humoral de malignidad (prPTH).
• Metástasis de tumores sólidos en un hueso.
• Tumores hematopoyéticos que afectan a la médula ósea.

Estos dos últimos mecanismos producen hipercalcemia por un aumento de la actividad osteclástica originada por el tumor en el hueso adyacente, mientras que la de tipo humoral la origina el tumor a distancia y es, por tanto, un síndrome paraneoplásico por definición.

Tumores asociados
La causa más frecuente de hipercalcemia en perros y gatos es el cáncer.

Una gran variedad de tumores son causa directa de hipercalcemia: linfoma, adenocarcinomas de glándulas apocrinas de sacos anales, carcinoma tiroideo, mieloma múltiple, tumores óseos, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma de glándulas mamarias y tumores de paratiroides.

Sin embargo, el tipo de tumores asociado a la hipercalcemia difiere en cada especie.

Figura 1. Adenocarcinoma de saco anal
con típica extensión intrapélvica.

Perros
El tumor maligno más comúnmente asociado con hipercalcemia en el perro es el linfoma, de entre los cuales el de tipo mediastínico es el que con más frecuencia provoca este incremento del calcio sanguíneo. Aproximadamente el 20% del total de los pacientes con linfoma muestran un incremento en las concentraciones sanguíneas de calcio. La hipercalcemia en los perros con linfoma puede ser indicativa de un mal pronóstico. En perros tratados con un protocolo que incluya doxorrubicina, el promedio de supervivencia suele estar en torno a los 12 meses, mientras que si el animal presenta hipercalcemia la media de supervivencia baja a la mitad.

A continuación del linfoma se sitúa el carcinoma de sacos anales, que llega a producir hipercalcemia en casi un 30% de los casos.

Gatos
En felinos, el linfoma y el carcinoma de células escamosas (CCS) son los tumores que con mayor frecuencia originan hipercalcemia.

Los CCS asociados a la hipercalcemia suelen localizarse en la región de la cabeza y el cuello, como ocurre en Medicina Humana.

Fisiopatología
Las causas de la subida de calcio son muy variadas e incluyen:
• Producción de parathormona ectópica o parathormona modificada en su secuencia peptídica por la células tumorales.
• Lisis ósea con metástasis.
• Hiperparatiroidismo primario.
• Tumor asociado a la producción de prostaglandinas y factor activador de osteoclastos.

La hipercalcemia paraneoplásica causada por una osteolisis se debe a la invasión del hueso por las células del tumor. El resultado es una estimulación de la reabsorción local del hueso mediada por factores como las prostaglandinas y los osteoclastos activados.

El tumor canino que más comúnmente ocasiona hipercalcemia a través de la reabsorción local del hueso es el mieloma múltiple, seguido por algunos linfomas. Otros tumores que generan hipercalcemia secundaria a osteolisis serían los tumores mamarios, el carcinoma prostático, el osteosarcoma y el carcinoma de células escamosas en el gato.


Figura 2. Adenocarcinoma mamario ulcerado.

Signos clínicos
El primer síntoma de hipercalcemia es aquel que se produce por un fallo renal agudo. Una subida severa de calcio sérico (>18 mg/dl) debe ser considerada como una urgencia.

La vasoconstricción que se produce debido a la hipercalcemia disminuye la perfusión renal, así como la filtración glomerular, lo que da lugar a una degeneración del epitelio urinario, calcificación y, en algunos casos, necrosis. La situación clínica empeora cuando el animal empieza con poliuria/polidipsia, vómitos y deshidratación; en casos muy graves se llega a la inducción de un coma e incluso a la muerte.

Diagnóstico
Cuando se diagnostica un cuadro de hipercalcemia es absolutamente necesario identificar la causa de esta subida. Aunque el linfoma y el adenocarcinoma de las glándulas apocrinas de los sacos anales son las dos causas fundamentales, siempre se debe hacer un examen físico completo y descartar todas las posibles causas.

Tratamiento de la hipercalcemia
A menudo se usa una terapia sintomática que alivie los síntomas de la hipercalcemia. En casos como el de los corticoides esto resulta un error ya que, por ejemplo, el uso de estos fármacos enmascararía un linfoma y no podríamos hacer un diagnóstico certero hasta que el efecto desapareciera.


Figura 3. Carcinoma de células escamosas en la cadena mamaria.

Estudios recientes revelan que los perros con linfoma que reciben quimioterapia sufren una reducción de su esperanza de vida significativa si han recibido cinco días de corticoesteroides previos al inicio del tratamiento. Se piensa que esto es debido a que los corticoesteroides inducen múltiples resistencias a otras drogas (MDR), ya que las células tumorales desarrollan resistencia cruzada a múltiples agentes después de la exposición a uno solo. En estos pacientes se puede usar un tratamiento sintomático que promueva la pérdida de calcio, incrementando la pérdida en orina e inhibiendo la reabsorción de hueso.

Pautas
La eliminación del tumor es la primera y más eficiente medida para actuar contra la hipercalcemia.


Figura 4. Carcinoma renal con metástasis a bazo.

Leve hipercalcemia con escasos signos clínicos
Se recomienda rehidratar al paciente con suero normosalino (NaCl 0,9%).

Moderada hipercalcemia y evidentes signos clínicos
Rehidratación con normosalino.
• Furosemida: 1-4 mg/kg cada 8-12-24 horas IV, SC, o PO. Sólo cuando el paciente esté correctamente hidratado.
• Prednisolona: 1,0-2,2 mg/kg cada 12 horas PO, IV o SC. Sólo después de haber obtenido el diagnóstico.

Severa hipercalcemia con graves síntomas clínicos
Es una emergencia. Casos refractarios (no responden al tratamiento sintomático de hipercalcemia).
• Mitramicina o plicamicina: es un agente citotóxico de poco uso ya que tiene importantes efectos secundarios (mitramicina: 25 μg/kg/1-2 veces a la semana). Es hepatotóxico a dosis altas.
• Bifosfonatos: son compuestos que fijan la hidroxiapatita al hueso, de manera que inhiben la reabsorción ósea y disminuyen la cantidad de calcio liberado a la sangre.
• Pamidronato: 1,3-2,0 mg/kg en 150 ml de SSF 0,9 % en infusión IV durante 2 horas. Puede repetirse en 1-3 semanas. Es caro.
• Clodronato: 20-25 mg/kg en infusión durante 4 horas.
• Etridonato: 5 mg/kg/PO diario.
• Didronel: 5 mg/kg/PO diario.
• Calcitonina: disminuye la actividad osteoclástica.
• Calcitonina sintética obtenida del salmón: 4-8 UI/kg cada 8-12-24 horas SC. La respuesta suele ser de corta duración.


Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/hipercalcemia110.doc
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