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PV ARGOS 16/2014    
586/1051

Artroscopia del hombro

Estudio retrospectivo de 16 casos clínicos de inestabilidad de hombro

Última actualización 14/08/2009@13:49:21 GMT+1
Rotura del ligamento glenohumeral medial.
La inestabilidad del hombro engloba un amplio abanico de anomalías. Sinovitis, tendinitis del bíceps, lesiones de los ligamentos colaterales, tendón subescapular y del labrum son los hallazgos artroscópicos típicos en esta patología.
José Manuel Rial Cels
Hospital Veterinario Marina Baixa
Passeig de la Mitja Llegua, 17
Alfaz del Pi (Alicante)
jrial@cvmarinabaixa.e.telefonica.net
Imágenes cedidas por el autor


La articulación del hombro es una diartrosis, preparada para movimientos en todas las direcciones, pero fundamentalmente en flexión y extensión y, en menor grado, de abducción y aducción. La parte esférica y convexa de la cabeza humeral encaja en la fosa glenoidea, cóncava (enartrosis). El borde del glenoides recubre parcialmente la cabeza humeral. Músculos, ligamentos y tendones de la región aseguran la estabilidad articular. Los mecanismos de esta estabilidad se agrupan en pasivos y activos:

• Mecanismos pasivos
El ligamento glenohumeral medial (LGHM) forma una figura en Y. La principal banda cruza en sentido cráneo-caudal desde el borde medial de la tuberosidad supraglenoidea, otra se inicia desde el borde medial del cuello de la escápula y ambas se insertan juntas en el cuello humeral y el tubérculo menor. En ocasiones aparece sólo como una única banda transversa en sentido cráneo-caudal.
El ligamento glenohumeral lateral (LGHL) se extiende desde la parte lateral del borde glenoideo hasta el cuello humeral caudal al tubérculo mayor. La integridad de ambos ligamentos glenohumerales colaterales y de la cápsula articular son fundamentales para la estabilidad articular. Si se secciona alguno de ellos, la estabilidad del hombro se ve sustancialmente alterada. En cambio, es difícil luxar el hombro si estos mecanismos pasivos están intactos.
La congruencia articular y el labrum contribuyen a estabilizar la articulación.

• Mecanismos activos
Los músculos bíceps, subescapular, infraespinoso, supraespinoso y redondo menor son los músculos que ayudan a estabilizar el hombro. Al apoyar, la contracción de éstos comprime la cabeza humeral en la fosa glenoidea.

Anclaje óseo.
Patofisiología
Pocos estudios hay publicados sobre la etiología de la inestabilidad del hombro y muchas veces se extrapola de los de Medicina. Se describen desde microtraumas repetidos a traumas severos como la causas de las lesiones que desencadenan la inestabilidad. La artroscopia ha permitido clasificar la inestabilidad del hombro en dos tipos: medial y lateral, mayoritariamente debido al sobreesfuerzo.


Clínica
La mayoría de los pacientes tienen cojera desde hace meses, incluso más de un año. Algunos apenas muestran cojera y sólo la manifiestan después de un ejercicio más brusco, como puede ser una carrera. Muestran dolor a la extensión y palpación del hombro y pueden tener atrofia leve a severa de los músculos del hombro. Se realiza test de abducción/aducción. Se coloca al paciente en decúbito lateral y, con la extremidad en extensión, se determina si hay diferencia en el rango de abducción/aducción con respecto al contralateral (ver cuadro). También se realiza el test de estabilidad craneocaudal, apoyando una mano sobre la escápula y, con la otra mano, sujetando el húmero para desplazarlo con movimientos en sentido cráneo-caudal y caudo-craneal. Estos test se realizan mejor con sedación, e incluso puede ser necesaria la anestesia. La exploración con el paciente anestesiado se puede realizar en decúbito dorsal, facilitando la maniobra de aducción.

Hallazgos radiográficos
Se realizan radiografías mediolateral y anteroposterior. Poca ayuda suele ofrecer la radiografía, aunque en ocasiones se observa un mayor espacio articular en algunos pacientes. La mayoría tiene signos de osteoartrosis. Algunos de estos pacientes con signos clínicos de inestabilidad tienen calcificación del tendón del bíceps o del supraespinoso.

Fisura en el borde glenoideo.
Hallazgos artroscópicos
Sinovitis de diferente grado, tendinitis del bíceps, lesiones de los ligamentos colaterales, tendón subescapular y del labrum son los hallazgos artroscópicos. En ocasiones es necesario el uso del gancho palpador para visualizar las lesiones del ligamento glenohumeral.

Tratamiento
El tratamiento médico es paliativo y consiste en la restricción de movimientos, administración de antiinflamatorios y condroprotectores. El tratamiento quirúrgico puede realizarse con técnicas abiertas de suturas extracapsulares o mediante técnicas artroscópicas intracapsulares.
• Técnicas extrapsulares: sutura lateral o medial usando anclajes óseos. En ocasiones se usa la transposición del tendón del bíceps.
• Técnicas intracapsulares: imbricación de la cápsula medial mediante radiofrecuencia o sutura intracapsular utilizando anclajes óseos.

Material y método
En el estudio se han incluido 16 casos (13 perros) con diagnóstico de inestabilidad del hombro confirmado por artroscopia. Se han incluido sólo aquellos casos con más de un año de posoperatorio. Los pacientes fueron sometidos a examen clínico y se realizaron en todos los casos, bajo sedación o anestesia, radiografías antero-posterior y latero-medial, test de abducción/aducción y test cráneo-caudal. La artroscopia se realizó con el paciente en decúbito lateral, abordaje lateral, endoscopio de 2,7 mm con ángulo de 30° y abordaje lateral.

Tabla 1. Resultados del examen físico.
Paciente Duración de la cojera y posible causa Atrofia muscular Dolor en el hombro Test abducción/aducción Test cráneo-caudal
1. Rottweiler macho de 5 años 1 mes tras caída Moderada Positivo Negativo Negativo
2. Pointer hembra de 5 años > 1 año tras sobreesfuerzo Severa Positivo Positivo Negativo
3. King Charles Cavalier macho de 7 años 3 meses, bilateral obeso Severa Positivo bilateral Positivo bilateral Positivo bilateral
4. Mestizo pequeño macho de 6 años 3 meses/obeso Moderada Positivo Negativo Negativo
5. Caniche hembra de 9 años 2 meses/trauma, obeso Moderada Positivo Positivo Negativo
6. Pointer macho de 3 años 1 mes sobreesfuerzo Moderada Positivo Negativo Negativo
7. Bretón hembra de 4 años 4 meses/sobresfuerzo
Bilateral
Moderada Positivo Positivo bilateral Negativo
8. Caniche hembra de 3 años 1,5 meses/caída obesa Severa Positivo Positivo Negativo
9. Mestizo mediano macho de 8 años 2 meses/obeso
Bilateral
Moderada Positivo bilateral Positivo en dcha. Negativo en izda. Negativo
10. Mestiza pequeña hembra de 5 años 3 meses/caída Severa Positivo Positivo Positivo
11. Labrador hembra de 3 años 4 meses/obeso sobreesfuerzo Severa Positivo Positivo Negativo
12. Mestizo macho de 3 años 2 meses/caída, obeso Severa Positivo Positivo Positivo
13. Labrador macho de 5 años 2 meses/obeso Severa Positivo Negativo Negativo


Tabla 2. Resultados del examen diagnóstico.
Paciente Radiografía Artroscopia sinovitis Artroscopia tendinitis bíceps Artroscopia lesión LGHM Artroscopia lesión subescapular Otros hallazgos
1 Nada Moderada Moderada Rotura Rotura -
2 Osteofitosis severa calcificación tendón biceps Severa Severa Rotura No identificado por la sinovitis Erosión cartílago cabeza, osteofitosis caudal cabeza
3 Osteofitosis leve bilateral Severa bilateral Moderada bilateral Rotura bilateral Rotura fibrilar parcial bilateral Erosión cartílago cabeza, osteofitosis caudal cabeza
4 Osteofitosis leve Severa Moderada Rotura fibrilar parcial No identificado Erosión cartílago cabeza, osteofitosis caudal cabeza
5 Fragmento y defecto óseo en borde lateral glenoideo Moderada Sinovitis en la parte labral del tendón Rotura fibrilar parcial - Fisura labrum
6 Leve aumento espacio articular Moderada _ Rotura - -
7 Osteofitosis leve Severa Moderada Rotura Rotura fibrilar parcial Erosión cartílago cabeza, osteofitosis caudal cabeza
8 Osteofitosis leve Severa _ Rotura No identificado Osteofitosis caudal cabeza
9 Osteofitosis leve bilateral y calcificación tendón bíceps Severa bilateral Severa bilateral Rotura Rotura fibrilar parcial Erosión cartílago cabeza, osteofitosis caudal cabeza bilateral
10 Nada Severa Sinovitis en la parte labral Pérdida de tensión del LGHM - Erosión cartílago cabeza
11 Nada Severa - Rotura fibrilar parcial Rotura fibrilar parcial Erosión cartílago cabeza
12 Nada Moderada - Rotura Rotura fibrilar parcial -
13 Osteofitosis y calcificación tendón supraespinoso Severa - Rotura fibrilar parcial Rotura fibrilar parcial Erosión cartílago cabeza, osteofitosis caudal cabeza


Resultados
La inestabilidad se diagnostica tanto en razas grandes como en pequeñas. No se ha diagnosticado en el estudio en menores de 2 años. No había diferencia entre sexos. La obesidad se presentaba en 8 de los 13 perros. Tres perros presentaron la patología de forma bilateral. Sólo en 3 perros se relacionó con traumatismo severo ocurrido meses antes y en otros 4 por sobresfuerzo. En 6 no se relacionó con nada. La mayoría presentaban una cojera moderada y sólo uno cojera severa. La duración variaba de un mes y medio a algo más de un año. En todos los casos, el dolor a la palpación del hombro estaba presente. Doce casos mostraron test positivo en abducción/aducción y cuatro en cráneo-caudal. La atrofia muscular se presentaba en todos los casos. En cuanto a los hallazgos radiográficos, dos no presentaron ningún signo, 12 signos leves de osteoartrosis, dos graves signos de osteoartrosis, cuatro calcificación del bíceps, uno calcificación del supraespinoso y uno fractura del borde lateral glenoideo. En cuanto a los hallazgos artroscópicos, la sinovitis se presentaba en todos los casos (5 moderada y 11 severa), había tendinitis del bíceps en ocho, lesión del labrum en uno, en todos los casos había lesión del LGHM y en ocho lesión del subescapular. Las lesiones del LGHM y tendón subescapular variaban desde simple fibrilación de la superficie del ligamento y, al palpar con el gancho palpador, se comprobaba su incompetencia (falta de tensión). En otros aparecían deshilachados y en algunos se observaba su desin-serción de la cara medial del húmero.
El tratamiento realizado fue conservador en tres perros: el paciente 1, que siguió con cojera 3 meses después de la artroscopia y después presentaba cojera esporádica con respuesta a antiinflamatorios y al segundo año necesitaba con mayor frecuencia la administración de la antiinflamatorios; el paciente 8, que evoluciona favorablemente según su propietario pero 1 año después de la cirugía la radiografía evidenciaba formación de osteofitosis de parte caudal de la cabeza humeral; y, en tercer lugar, el caso de un King Charles Cavalier obeso con inestabilidad del hombro bilateral, operado 6 meses antes de inestabilidad del hombro derecho y los propietarios decidieron no operar la extremidad izquierda.
Dos años después de la cirugía, los propietarios consideran la evolución favorable, no se observa cojera, sólo dolor a la palpación profunda de ambos hombros. En el paciente 11 se realizó una capsulorrafia medial y transposición medial del tendón del bíceps. En dos casos se realizó un abordaje medial, capsulorrafia y sutura extracapsular con nylon desde acromion a cabeza humeral usando anclaje óseo (bone-bitter). El resto de pacientes se operaron con una técnica extracapsular, mediante un abordaje lateral y una sutura de nylon desde un túnel en el acromion a un anclaje óseo (bone-bitter). En 3 casos de tendinitis severa del bíceps se decidió la tenotomía. En el posoperatorio se colocó vendaje Velpeau durante 1 a 2 semanas, restricción de movimientos durante un mes y administración de AINE durante 3 semanas. La recuperación de los perros operados con las técnicas extracapsulares varió desde recuperación completa en 6 perros, cojera esporádica con respuesta favorable con antiinflamatorios en 4 y evolución desfavorable en 2 perros. El tiempo de recuperación del grupo de pacientes con evolución favorable varió de 3 semanas a 2 meses. Del grupo de evolución desfavorable y cojera esporádica, los 5 presentaban signos radiográficos de osteoartrosis antes de la intervención, severos en 2 de ellos, 3 fueron operados con sutura lateral y 2 con sutura medial.

Rango de movimiento del hombro
• Flexión: 30-60°
• Extensión: 160-170°
• Abducción: 40-50°
• Aducción: 40-50°

(Millis y otros en Canine Rehabilitation and Physical Therapy)


Discusión
La artroscopia se muestra como la técnica más adecuada para el diagnóstico de la inestabilidad del hombro, dado que en varios casos sólo se observaba cojera y dolor a la palpación del hombro como signo clínico y sin evidencias radiográficas. La artroscopia permite visualizar las estructuras intraarticulares. La lesión del LGHM y la sinovitis son los hallazgos artroscópicos presentes en todos los casos. El resultado desfavorable de los casos operados se puede relacionar con la obesidad, ya que de los 6 perros con cojera esporádica o cojera persistente después de intervenir, 5 eran obsesos. La obesidad se muestra también como un factor predisponente para este tipo de lesiones, al estar presente en 8 perros y en 5 de los casos en los que no se relacionó con traumatismo o sobreesfuerzo. La larga duración de la cojera antes de la cirugía, signos radiográficos de artrosis severa y la atrofia muscular también están presentes en la mayoría de los que evolucionan mal. No se observa diferencia en los resultados posoperatorios entre los operados con la técnica extracapsular lateral y la medial. Dos perros con cojera esporádica varios meses después de la cirugía han ido mejorando clínicamente después de sesiones de fisioterapia (electroestimulación, Cavalleti y piscina) y dieta de adelgazamiento. El adecuado posoperatorio por parte del propietario y la fisioterapia seguro que son factores que pueden mejorar los resultados quirúrgicos.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/artroscopia102.doc
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