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Diagnóstico y tratamiento del osteosarcoma canino

Última actualización 14/08/2009@13:48:52 GMT+1
El osteosarcoma representa el cáncer de hueso primario más común en el perro. Su diagnóstico se basa en su estudio radiológico e histopatológico. La amputación de la extremidad afectada y la quimioterapia son los dos pilares básicos de su tratamiento, cuyo objetivo es mejorar en la medida de lo posible la calidad de vida del animal.
Figura 1. El diagnóstico radiológico muestra una pérdida de la densidad ósea en el cóndilo humeral lateral izquierdo con difuminación de la cortical.
1 Juan Carlos Cartagena Albertus, DVM, MS, 1 Sergio Moya García, DVM, 2 Javier Engel Manchado, DVM, MS, 3 Juan Fco. Borrego Massó, DVM, 4 Susanne Kamu, DVM
1 Clínica Veterinaria Dr. Moya (Málaga), 2 Hospital Clínico Veterinario, Universidad CEU-Cardenal Herrera, 3 Hospital Veterinario CMA, 4 Petvetkamu, Fuengirola (Málaga)
Imágenes cedidas por los autores

El osteosarcoma canino (OSA) es un tumor mesenquimal de las células primitivas del hueso y representa el cáncer de hueso primario más común en el perro.
• Las razas de gran tamaño y las razas gigantes están especialmente predispuestas para el padecimiento del osteosarcoma apendicular o de extremidades. Los osteosarcomas de razas grandes se han descrito con una mayor frecuencia en machos que en hembras.
• Se suelen ver afectados animales jóvenes de 18 a 24 meses y animales adultos con una media de 7 años. No obstante, la variabilidad de edad es muy amplia con extremos desde los 6 meses hasta los 15 años. La etiología de los osteosarcomas es desconocida, pero se piensa que tiene relación con pequeñas microfracturas.
• El 80% o más de los tumores óseos son osteosarcomas intraóseos, la gran mayoría de ellos afectan a razas de gran tamaño y se localizan en los huesos largos de las extremidades.
• Los sarcomas osteogénicos afectan más a las extremidades anteriores que a las posteriores. En los miembros anteriores, la localización más frecuente es “lejos del codo” (húmero proximal y radio distal) mientras que en las extremidades posteriores es “cerca de la rodilla” (fémur distal y tibia proximal).
Los mecanismos de dolor de hueso tienen características bien definidas. En este contexto, la administración “a ciegas” de antiinflamatorios puede enmascarar el dolor y retrasar el diagnóstico del tumor con el consiguiente riesgo de metástasis a distancia.


El caso de Luna
Luna es una hembra de raza Boyero de Berna, de 12 años y 35 kg de peso. Hace unos pocos días que la perra cojea de la extremidad anterior izquierda, presenta fiebre (40,3 °C) y no come. En el historial de Luna se reflejan episodios de cojera por displasia que respondieron bien al tratamiento con AINE y condroprotectores.
La pata presenta tumefacción desde el codo a los dedos. No se aprecian acúmulos de líquido y el animal muestra dolor al flexionar y extender la extremidad por el codo. En el movimiento no se aprecian crujidos ni restricción de movimiento.

Diagnóstico El diagnóstico radiológico muestra una pérdida de la densidad ósea en el cóndilo humeral lateral izquierdo con difuminación de la cortical. En el diagnóstico histológico, se obtuvo una biopsia profunda en el área afectada. El resultado fue: osteosarcoma pobremente diferenciado, apreciándose una proliferación fusocelular de apariencia sarcomatosa con diferenciación incipiente de la matriz colagénica intercelular sin calcificación.

Tratamiento Tras ofrecer al propietario las distintas opciones de tratamiento, el propietario decidió el sacrificio, dado que Luna no podía valerse por sí misma para andar, por déficit locomotor en el tercio posterior previo a la posible amputación.


Diagnóstico
El diagnóstico del osteosarcoma se basa en su estudio radiológico e histopatológico.

Diagnóstico radiológico
En cuanto al diagnóstico radiológico, el aspecto de un osteosarcoma puede ser muy variable aunque pueden apreciarse algunos cambios que son más característicos que otros:
• La lisis de la cortical es una de las alteraciones más frecuentes y, en ocasiones, puede ser el origen de las fracturas espontáneas.
• También es frecuente encontrar tejido blando y tejido claramente inflamado y hueso nuevo tumoral o reactivo. Este hueso nuevo se suele extender de forma perpendicular o de forma radial desde la cortical (como rayos de sol).
• Triángulo de Codman. Una vez aparece el nuevo hueso en la cortical, éste desplaza al periostio y se coloca en disposición más o menos triangular con aspecto de hueso denso en la zona periférica de la lesión. A este nuevo hueso que ha crecido desplazando al periostio se le llama triángulo de Codman. Aunque puede ser frecuente el observarlo no es patognomónico de osteosarcoma.
• El osteosarcoma no crece nunca a través del cartílago articular pero sí pueden hacerlo por el tejido blando periarticular hasta llegar a afectar a otros huesos.
• Pérdida del patrón trabecular metafisario por un margen esclerótico o puntos líticos.
Figura 2. Estamos ante una lesión inicial con patrón de tipo "apolillado".

• La destrucción ósea producida por el osteosarcoma puede dar un aspecto general de “apolillado” o bien de tipo “permeable”. El primero se caracteriza por la existencia de múltiples áreas de lisis que tienden a confluir, los márgenes son poco definidos, hay destrucción de la cortical y suelen conducir a fracturas óseas. El patrón radiológico “permeable” se observa normalmente en casos muy agresivos y se caracteriza por la observación de pequeñas áreas puntiformes de lisis ósea que afectan sobre todo a la cortical, los márgenes son poco definidos aunque las pequeñas zonas líticas se van haciendo más espaciadas en la periferia de la lesión, en la interfase con el hueso sano.
En el caso que nos ocupa estamos ante una lesión inicial con patrón de tipo “apolillado”.
En el diagnóstico histopatológico el lugar elegido para tomar una biopsia debe incluir tejido medular, ya que en los márgenes se encuentra a menudo tejido reactivo del hueso. Se puede realizar mediante biopsia escisional o bien mediante aspiración con aguja


Diagnóstico histológico
Histológicamente, el osteosarcoma corresponde a un tumor maligno caracterizado por la formación directa de hueso o tejido osteoide por las células tumorales. Citológicamente, en las extensiones realizadas a partir de estas áreas proliferativas celulares se suelen observar las células sueltas o individualizadas siendo la morfología variable, desde células redondeadas u ovaladas hasta algunas alargadas y claramente fusiformes. Los núcleos suelen ser redondeados u ovalados de localización central o ligeramente excéntricos y el citoplasma suele teñirse débilmente rosáceo aunque también puede ser más o menos azurófilo. Se pueden evidenciar en estas células diferentes criterios de malignidad, siendo bastante común la vacuolización citoplasmática. En ocasiones se pueden observar células bi y multinucleadas de gran tamaño y apariencia osteoclástica.

Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta cualquier lesión de aspecto lítico en la radiografía (osteomielitis, especialmente las fúngicas), tumefacción aguda de localización articular, tumores formadores de hueso (osteoma, osteosarcoma intraóseo y osteosarcoma yuxtacortical), tumores formadores de cartílago (condroma/osteocondroma, condroma rodens y condrosarcoma), tumores de células gigantes (osteoclastoma), tumores vasculares (hemangioma y hemangiosarcoma), tumores de médula ósea (mielomas y otros), tumores misceláneos (fibrosarcoma, liposarcoma, sarcoma indiferenciado...) y tumores metastáticos en hueso.

Tratamiento
El osteosarcoma es un tumor que produce un gran dolor. No siempre el animal va a manifestar gritos o aullidos, por lo que deberemos de fijarnos en otros indicios para saber el estado de incomodidad del animal ante esta enfermedad e indagar en la mascota y en el propietario. El control del dolor en este tipo de animales es muy importante para darles una buena calidad de vida.

Para aumentar el tiempo de supervivencia y la calidad de vida en estos casos, dos son los puntos clave que habría que seguir en el tratamiento:
Figura 3. Osteosarcoma pobremente diferenciado. Se aprecia una proliferación fusocelular de apariencia sarcomatosa con diferenciación incipiente de la matriz colagénica intercelular sin calcificación. Tinción de hematoxilina-eosina 400x (Foto cedida por Histolab Veterinaria).

1. Amputación de la extremidad afectada. La amputación es una intervención que por su facilidad, coste económico moderado y su carácter radical y antiálgico, así como por la práctica ausencia de complicaciones debe de ser sistemáticamente aconsejada.
Los casos en los cuales esta opción no sería válida o debería ser reconsiderada serían los siguientes:
• Dificultades locomotoras no tumorales en otras extremidades (como la displasia de “Luna”) susceptibles de comprometer el potencial de movilidad del animal tras la amputación. Hay que tener en cuenta que la adaptación del animal suele ser buena tras la amputación, aunque es mejor si la amputación afecta a un miembro posterior.
• Metástasis. Hay casos en los que los propietarios deciden seguir adelante con metástasis diagnosticadas y los animales pueden sobrevivir 2-3 meses.
• No aceptación por parte de dueño del acto quirúrgico.
2. Quimioterapia posterior (adyuvante). La extirpación amplia de la lesión, local o mediante amputación, asegura en principio el control local del tumor aunque el periodo de supervivencia es bajo.
Dado el alto poder metastásico de ciertos sarcomas óseos, la quimioterapia adyuvante se revela como un tratamiento necesario tras el acto quirúrgico de amputación o resección local.
Los derivados del platino, como el cisplatino, son las drogas más utilizadas existiendo diferentes protocolos de administración según los autores consultados que aumentan la supervivencia del animal hasta un año de vida en un 33-45% de los casos.
• La doxorrubicina, utilizada como único quimioterápico, parece tener una efectividad similar a la del cisplatino, aunque resulta una alternativa al evitar la toxicidad o las contraindicaciones de la administración de este último. Existen estudios que indican una media de supervivencia de 300 días con 37% de supervivencia hasta el año y del 26% hasta dos años alternando doxorrubicina y cisplatino.
• El carboplatino ND (derivado del platino de 2ª generación) a la dosis de 300 mg/m2 cada 3 semanas muestra una eficacia similar al cisplatino pero con una toxicidad renal menor aunque, por el contrario, muestra una importante toxicidad medular y un coste muy elevado.
A pesar de que los protocolos combinando doxorrubicina y los derivados del platino no ofrecen resultados mucho mejores que las terapias con un único agente (doxorrubicina, cisplatino o carboplatino) los primeros son los más utilizados.
No existe un protocolo ideal que se pueda recomendar y varía dependiendo de las toxicidades del mismo, disponibilidad de los fármacos, economía del propietario, etc.
Una variedad del aminofosfato (pamidronato) alivia significativamente el dolor en aproximadamente un 25% de los perros tratados, sobre todo en combinación con quimioterapia y/o radioterapia y actúa inhibiendo la resorción y destrucción ósea.
También recientemente ha quedado constatado que la combinación de pamidronato y AINE reduce significativamente el dolor y mejora la densidad ósea mineral del hueso afectado, en animales cuyos propietarios rechazan el tratamiento quirúrgico.
Desde hace poco tiempo sabemos que casi un 80% de los osteosarcomas caninos expresan la enzima COX-2 y, aunque el papel que desempeña en la carcinogésis de esta neoplasia no está totalmente dilucidado, su inhibición podría convertirse en un objetivo terapéutico adicional. Productos como el firocoxib, carprofeno, meloxicam, etc. deberían ser tenidos en cuenta dentro de un protocolo de tratamiento del OSA.
Otras alternativas al tratamiento son la radioterapia (75% de mejoría en perros con OSA). Debido a la alta radiación estas sesiones no deberían prolongarse en el tiempo más de 3-5 meses. Nuevas técnicas de radiación, como la radiación por isótopos como el Quadramet (isótopo farmacéutico), reducen el dolor del hueso metastatizado en humanos y son una buena opción también en perros.

Posibilidades en quimioterapia adyuvante tras el acto quirúrgico de amputación o resección local
Droga Dosis Intervalo libre enfermedad Supervivencia Comentarios
Cisplatino 50 mg/m2 IM 1 vez al mes - 62% al año; media 413 días Dosis altas acumulativas. Mayor supervivencia
Carboplatino 300 mg/m2 IV; 4 veces cada 21 días Media 257 días 35,4% al año; media 321 días Dosis acumulativa máxima no descrita en perros
Doxorrubicina 30 mg/m2 IV; 5 veces cada 2 semanas - 50,5% al año; 9,7% a los 2 años; media 366 d’as El porcentaje de necrosis tumoral influye en la supervivencia
Doxorrubicina y cisplatino. Secuencia alterna 30 mg/m2 IV día 1; 60 mg/m2 IV día 21 Media 210 días 37% al año; media 300 días No hay diferencia entre esta combinación y cisplatino œnicamente
Doxorrubicina y cisplatino. Mismo día 15-20 mg/m2 IV; 60 mg/m2 IV a las 2 horas - 48% al año; 28% a los 2 años; media 345 días -
Cisplatino y doxorrubicina. Separados por 1 día 50 mg/m2 IV día 1; 15 mg/m2IV día 2 Media 470 días Media 540 días La elevación de las dosis conlleva grave toxicidad
Carboplatino y doxorrubicina. Secuencia alterna 300 mg/m2 IV día 1; 30 mg/m2 IV día 21; 3 ciclos, 6 tratamientos Media 227 días 48% al año; 18% a los 2 años Media 320 días
Doxorrubicina y carboplatino. Separados por 1 día 175 mg/m2 IV día 1; 15 mg/m2 IV día 2; cada 3 semanas; 4 tratamientos Media 195 dias Media 235 días Buena tolerancia
Lobaplatin 35 mg/m2 IV; cada 3 semanas; 4 tratamientos 1 año 31,8% al año No necesita diuresis
Opla-pt* 80 mg/m2 implantado en el momento de la amputación Media 256 días 41,2% al año; media 278 días Se está experimentando con un polímero inyectable del cisplatino (Artrigel)
* La implantación de un polímero inyectable del cisplatino hace disminuir considerablemente la dosis de quimioterapia sistémica después de la cirugía, reduciendo el riesgo de toxicidad sistémica. Estudiando la implantación de un nuevo polímero (artrigel) para sustituir al cisplatino. Tanto opla-pt como artrigel no se encuentran disponibles comercialmente.

Pronóstico
El tiempo de supervivencia posquirúrgico es muy variable y depende de muchos factores (presencia de metástasis, grado de agresividad, diagnóstico precoz, edad, etc.).
En algunos estudios el 26% de los perros vive 6 meses después de la intervención, el 13,8% vive unos 9 meses y el 10,7% más de un año. Estas cifras deben alentarnos a realizar un diagnóstico lo más precoz y minucioso posible, para poder realizar la amputación en el menor tiempo. El diagnóstico del tumor debe ser el inicio, y sólo el sufrimiento, el dolor y la pérdida de calidad de vida debe alejarnos de nuestro propósito de dominar la situación hasta que sea la realidad del caso la que nos obligue a abandonar.
El pronóstico de un tumor óseo depende de la precocidad de su diagnóstico y del tipo histológico. Actualmente, el diagnóstico de la mayor parte de los sarcomas óseos es tardío, lo que hace pensar que en el momento del diagnóstico el tumor ya ha podido originar micrometástasis ocultas, subclínicas y no detectables radiológicamente o bien éstas son francas y claramente apreciables.
El diagnóstico precoz pasa por la educación del propietario, en especial si se trata de razas de gran tamaño, así como la sensibilización del veterinario clínico que debe evitar una actitud despreocupada ante una cojera.
El osteosarcoma intraóseo es un tumor muy agresivo localmente y que posee un elevado potencial metastásico a distancia (esencialmente a pulmón y en menor medida a ganglios linfáticos regionales), debiendo de asumir que las metástasis a distancia existen en el momento del diagnóstico.
Los animales que no se someten a ningún tipo de tratamiento son eutanasiados con una media de supervivencia de unos dos meses, en función del dolor que muestra el animal y la presencia o no de fracturas espontáneas.
Los osteosarcomas yuxtacorticales tienen un potencial metastásico menor y/o más tardío, pudiendo pensar en una curación tras la amputación precoz y amplia.
No obstante, hay que ser cauto ante las cirugías muy conservadoras ya que el riesgo de recidiva local es alto en función de la localización corporal del tumor.
Otro importante factor pronóstico y fácil de evaluar en la práctica clínica es el nivel de fosfatasa alcalina antes de comenzar el tratamiento, pues se ha demostrado que animales con unos altos niveles plasmáticos de esta enzima sufren periodos libres de enfermedad más cortos y menores tiempos de supervivencia (la media de supervivencia sin tratamiento en osteosarcomas es de 2 meses aproximadamente y tras la amputación se amplía a unos 4 meses, teniendo en cuenta que sólo el 10-12% de los individuos sobreviven un año tras el diagnóstico).

Bibliografía
Bergman, P J: “Canine Osteosarcoma”: What Chemotherapy and When? British Small Animal Veterinary Congress 2006.; 10:409-15.
Hillers KR,Dernell WS, Lafferty MHI et al: Incidence and prognostic importance of lymph node metastases in dogs with appendicular osteosarcoma: 228 cases (1986-2003) J am Vet Med Assoc 226: 1364-1367, 2005.
Fan TM, de LoriEhrhart N, Dernell WS, Hoffmann WE, Weigel RM, Powers BE, Withrow SJ. “mier LP, O"Dell-Anderson K, Lacoste HI, Charney SC.”
Single-agent pamidronate for palliative therapy of canine appendicular osteosarcoma bone pain.” J Vet Intern Med. 2007 May-Jun; 21 (3):431-9.
Mullins MN, Lana SE, Dernell WS, Ogilvie GK, Withrow SJ, Ehrhart EJ. “Cyclooxygenase-2 expression in canine appendicular osteosarcomas” J Vet Intern Med. 2004 Nov-Dec; 18 (6):859-65.
Prognostic importance of alkaline phosphatase activity in serum from dogs with appendicular osteosarcoma: 75 cases (1990-1996).” J Am Vet Med Assoc. 1998 Oct 1; 213 (7):1002-6.
Garzotto CK, Berg J, Hoffmann WE, Rand WM. “Prognostic significance of serum alkaline phosphatase activity in canine appendicular osteosarcoma”. J Vet Intern Med. 2000 Nov-Dec; 14 (6):587-92.
Withrow SJ, Vail DM: “Withrow & MacEwen"s small animal clinical oncology (4th Ed.)”. Saunder- Elsevier2007. 540-582.
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    Últimos comentarios de los lectores (9)

    4566 | rosana - 10/03/2014 @ 01:47:32 (GMT+1)
    Mestiza mediana le diag. OSA en 7/12. Si bien fue diag. precoz,ni bien empezo a inflamarse y renguear. se indico previcox. Se decidio no amputar. Al mismo tiempo, se hizo homeopatia, en gotas con lithium, selenio, ferrum, cobalto por mi desicion.
    Las ultimas radiografias indican que no hay metastasis,y tiene sus pulmones bien.
    Ahora se esta considerando hacer la amputacion debido al tamaño del tumor y que empieza a ulcerarse llegamos al mes 3/14. se que es una excepcion. ahora la gran duda que hacer??su calidad de vida fue muy buena, alegre bien , atenta cuida su casa. no se que hacer. m gracias
    4272 | oscar - 09/11/2013 @ 15:50:25 (GMT+1)
    Hay alguna experiencia sobre la presencia de osteosarcoma en las falanges o en metatarsos. gracias
    3732 | moderador del foro - 02/05/2013 @ 10:52:05 (GMT+1)
    Hola Loreny,
    Como hemos comentado en muchas ocasiones anteriormente, Portal Veterinaria es una web de información técnica para veterinarios, estudiantes de veterinaria y afines.
    No podemos responder consultas de propietarios, por dos motivos: el primero es que, te digan lo que te digan, dar un diagnóstico sin visitar a un animal es una irresponsabilidad; el segundo, menos importante que el primero pero también a tener en cuenta, es que estaríamos entrando en competencia desleal con los compañeros veterinarios que están en sus consultas y que te pueden aconsejar profesionalmente.
    Nuestra recomendación siempre, ante cualquier problema que tenga tu mascota, es que acudas a la consulta del veterinario.
    Gracias por tu interés y tu comprensión. ¡Saludos!
    3731 | Loreny mollinedo - 01/05/2013 @ 15:13:00 (GMT+1)
    Hola mi perra empezo a cojear. Luego se fracturo bajando escaleras. Me dicen q es osteosarcoma. No quiero intervenirla ni q le amputen su pierna. Pero donde camina la asienta y se la quiebra. Es una golden de 10 años. Q hago
    3696 | Moderador del foro - 15/04/2013 @ 08:44:32 (GMT+1)
    Hola Alonso,
    Como hemos comentado en muchas ocasiones anteriormente, Portal Veterinaria es una web de información técnica para veterinarios, estudiantes de veterinaria y afines.
    No podemos responder consultas de propietarios, por dos motivos: el primero es que, te digan lo que te digan, dar un diagnóstico sin visitar a un animal es una irresponsabilidad; el segundo, menos importante que el primero pero también a tener en cuenta, es que estaríamos entrando en competencia desleal con los compañeros veterinarios que están en sus consultas y que te pueden aconsejar profesionalmente.
    Nuestra recomendación siempre, ante cualquier problema que tenga tu mascota, es que acudas a la consulta del veterinario.
    Gracias por tu interés y tu comprensión. ¡Saludos!
    3692 | Alonso Martínez Vernon - 13/04/2013 @ 19:27:25 (GMT+1)
    Hola,
    mi perra tiene osteosarcoma desde hace unas semanas. Le hemos estado dando dymetil (o rymadil?) y una semilla de canabis para compensar al medio día y animarla a comer (funciona mejor que el analgésico). Tiene 5 años. Ahora podría ser tiempo para una amputación o es muy tarde?
    Gracias por su tiempo.
    3659 | Reynaldo J. Bello M. - 02/04/2013 @ 21:27:36 (GMT+1)
    Agradezco esta información, lamentablemente, no accedi a ella oportunamente, ya que desde el primer momento en que mí mascota empezó a cojear, debí haber buscado información, sin embargo, el veterinario le hicimos mención en su momento y no nos dijo nada, al igual, la empresa encargada del baño y aseo, que lo hacía mensualmente.
    3213 | aida - 31/10/2012 @ 19:18:43 (GMT+1)
    Gracias, esta informacion me aclara todo lo que los veterinarios no me han explicado. Ahora se a que atenerme
    2818 | Maria - 17/05/2012 @ 06:04:46 (GMT+1)
    Muchísimas Gracias x compartir esta información, me ha sido de mucha utilidad. Un saludo
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