Sampayo Cabrera,
J.; Burballa Tarrega,A. y
Orallo Frades, M.
Imágenes cedidas por los autores

La urolitiasis es una causa común de patología de vías urinarias bajas y altas en perros y gatos. La persistencia de urolitos en el tracto urinario puede presentarse con signos de hematuria persistente, estranguria y disuria, y puede causar infecciones recurrentes del tracto urinario, obstrucciones uretrales y ureterales, azotemia post-renal, pérdida de la funcionalidad renal e incluso la muerte del animal. La terapia médica, que incluye modificaciones de la dieta y fármacos que alteran el pH de la orina, puede ayudar en el control de la formación de urolitos, pero dependiendo del tipo de urolito, el manejo médico es difícil y la recurrencia es frecuente. En estas ocasiones, el tratamiento de elección es quirúrgico mediante cistotomía o uretrostomía, métodos invasivos no ausentes de complicaciones.

La litotricia se presenta como una opción menos invasiva, que ofrece una rápida resolución de los signos clínicos de obstrucción y disminuye el dolor posoperatorio. No hay diferencia en la eficacia con respecto a la cirugía tradicional de vejiga, pero sí disminuyen las complicaciones posquirúrgicas. Se presenta como la mejor opción en uretra, uréteres y pelvis renal, en caso de ser posible el acceso.

La litotricia es una técnica quirúrgica y poco invasiva para perros con urolitiasis en los que terapia médica convencional no es apropiada. La técnica consiste en la fragmentación de los cálculos de vías urinarias inferiores y superiores, para facilitar su extracción o eliminación natural por parte del paciente.

Tipos de litotricia

Los sistemas de litotricia se clasifican en extracorpóreos e intracorpóreos.

Litotricia extracorpórea
Se basa en la utilización de ondas de choque que generan fuerzas tensionales en la superficie y el interior del cálculo, que terminan por fragmentarlo.

Necesitamos un sistema de generación de ondas de choque (existen diversos sistemas: fuentes de energía electrohidráulica, electromagnética o piezoeléctrica) y un medio adecuado para la transmisión de esta onda al interior del paciente (bañera o cojín de agua). Para localizar el cálculo y poder dirigir la onda de choque se emplea la fluoroscopia o la ecografía.

Imágenes correspondientes a la fragmentación de cálculos de oxalato cálcico (A) y de estruvita (B) mediante ondas de choque electrohidraúlicas.

La litotricia extracorpórea está indicada en cálculos del aparato urinario superior, pelvis renal y uréteres, en los que el cálculo no se desplaza durante el tratamiento, y en las que es difícil un acceso visual directo mediante endoscopia. Se puede emplear en pacientes felinos y caninos.

Las posibles complicaciones de la litotricia extracorpórea con ondas de choque dependen de la dosis (potencia y número) e incluyen daño renal como hematuria, daños vasculares incluidas hemorragias renales y hematomas perirrenales, obstrucción ureteral, disminución de la tasa de filtración glomerular y fallo renal, así como alteraciones extrarrenales que incluyen un aumento de los enzimas hepáticos, pancreatitis, daño intestinal y diarrea.

Litotricia intracorpórea
Para la realización de la litotricia intracorpórea, necesitamos un generador de energía capaz de fragmentar los cálculos sin provocar daños en las estructuras adyacentes, y endoscopios (cistoscopios, ureteroscopios o ureterorendoscopios) capaces de introducirse en la cavidad que pretendemos tratar, de proporcionarnos suficiente luz y calidad de imagen, y permitirnos el paso de los instrumentos necesarios para la fragmentación y posterior extracción.

Nuestra principal limitación va a ser el tamaño de nuestro paciente y la disposición anatómica de la uretra.

La litotricia intracorpórea, incluye distintos tipos:
• Mecánica
• Neumática
• Por ultrasonidos
• Ondas de choque electrohidráulicas
• Láser
Dentro de estos tipos, la litotricia con ondas de choque electrohidráulicas y el láser son los dos métodos más estudiados y utilizados, y los que vamos a describir en profundidad.

Litotricia con ondas de choque electrohidráulicas y láser

Para la utilización de cualquiera de estas dos técnicas, es necesaria una endoscopia. Los cálculos en los que vamos a aplicar estas técnicas son, con mayor frecuencia, los cistolitos y los cálculos alojados en uretra.

La cistoscopia en hembras caninas y felinas se realiza con cistoscopios de 2,7 mm a 1,9 mm que, alojados en vainas de cistoscopia, nos permiten el paso de las sondas de litotricia necesarias, hasta la localización del cálculo.

En el caso de perros machos y en felinos, realizaremos la endoscopia con endoscopios flexibles de entre 2 y 3 mm, con canales de trabajo de 1,2 mm al menos. Se emplean también ductoscopios, endoscopios de menos de un milímetro, semirrígidos, que son empleados en Medicina Humana para la exploración del conducto galactóforo o conductos lacrimales, y que permiten el paso de sondas láser especiales.

Litotricia electrohidráulica
Aunque, como veremos, la litotricia electrohidráulica ha sido superada técnicamente y en seguridad por la litotricia láser, el precio del equipamiento y del material fungible, la facilidad de uso y la potencia para cálculos grandes, hacen de este sistema una buena opción para Veterinaria.

El equipo está formado por una consola y por unas sondas, de diversos diámetros, que generan ondas de presión, mediante una descarga eléctrica intermitente. Esta onda de presión o de choque se transmite hasta el cálculo apoyando directamente la sonda, idealmente, o través de un medio fluido como el suero salino. Estas ondas de presión generan cambios estructurales dentro del cálculo que provocan su rápida fragmentación.

Atendiendo al tipo de cálculo y su tamaño, aplicaremos distintas potencias y distintas frecuencias de descarga. Es la combinación ideal de ambos parámetros lo que va a determinar la eficacia del procedimiento.

El diámetro de las sondas varía desde 2,4 F para cálculos en uretra, hasta 7,5 F, ideal para cálculos vesicales de gran tamaño.

Se realiza la endoscopia con cistoscopio flexible o rígido, de la medida adecuada, dilatando la cavidad con suero fisiológico templado. Tras extraer la orina, que nos limita la visión, y sustituirla por suero fisiológico localizamos los cálculos y colocamos el electrodo directamente sobre él, activando en ese momento la energía. Lo ideal es comenzar con potencias bajas a baja frecuencia e ir incrementando potencia y frecuencia hasta asegurarnos la fragmentación.

Realizamos una irrigación continua que nos va a asegurar la visión y que protege a la uretra o vejiga del calor que se genera en el proceso. Cuando la fragmentación ha sido completa, hasta obtener porciones del cálculo del tamaño adecuado, entonces procedemos a la evacuación de dichos fragmentos, con un evacuador de Ellik, por urohidropropulsión retrógrada o mediante cestas de Dormia que introducimos por el canal de trabajo del cistoscopio. Este procedimiento lo realizaremos hasta que no queden fragmentos visibles.

En el posoperatorio es suficiente una antibioterapia y terapia antiinflamatoria durante al menos 4 o 5 días.

Litotricia con láser
La litotricia láser ha sido descrita como método para la eliminación de cálculos en vías urinarias y biliares en humanos, caballos, rumiantes y cerdos.

Para la litotricia láser vamos a necesitar un cistoscopio o ureterorenoscopio rígido o flexible, que nos va a permitir realizar uretroscopia, cistoscopia y, en ocasiones, ureterorenoscopias.

El láser que se emplea es un Holmium Yag Láser que trabaja a una longitud de onda de 2080(2100) nm. Con impulsos de energía de 500-1700 mJ y frecuencia de pulsos de 4-8 Hz.

La longitud de onda de trabajo favorece la absorción de la energía en menos de 0,5 mm de fluido, lo que hace su uso muy seguro, y limita mucho el riesgo de daños en el uroendotelio. Además, combina propiedades de corte de tejido, lo que nos puede ayudar en el caso de estenosis o adherencias provocadas por el cálculo, y también propiedades de coagulación.

Para la fragmentación del cálculo no es necesario el contacto directo. Dependiendo del cálculo, se produce la fragmentación o la vaporización, por lo que en este último caso mejoramos los tiempos del procedimiento y reducimos las complicaciones.

En estudios que revisan la eficacia del método, se habla de éxitos en el tratamiento de la urolitiasis de más del 85% de las ocasiones. Las complicaciones posoperatorias se resuelven generalmente con tratamiento médico de corta duración.

Conclusión

La litotricia se presenta como una alternativa al tratamiento quirúrgico tradicional, y es una técnica fiable, eficaz y menos cruenta en el tratamiento de la urolitiasis en pequeños animales.

La endoscopia, como técnica complementaria a la litotricia intracorpórea, es cada vez más habitual en el diagnóstico y tratamiento de las patologías del tracto urinario. La visualización directa de las estructuras nos aporta información útil.

La principal limitación, el precio del equipamiento, es cada vez menor, gracias a la posibilidad de obtener equipos de Humana a precios muy asequibles.