¹Simón Martí Angulo
²Sofía Lafuente Carballo
¹Fundación Once del Perro Guía
Universidad Alfonso X El Sabio
Clínica Veterinaria Plutos
²Facultad de Veterinaria
Universidad Complutense de Madrid
Imágenes cedidas por los autores

La hiperplasia benigna prostática (HBP) consiste en un crecimiento no cancerígeno del tamaño de la próstata producido por la hipertrofia e hiperplasia del tejido prostático debidas a una alteración del ratio andrógenos-estrógenos. [1]. Se asocia a machos no castrados o a castrados tratados con andrógenos; los animales afectados tienen de edad media 8 años.

En la mayoría de los casos no se presentan signos clínicos, y en aquellos que sí los presentan, son también asociables a otras patologías prostáticas como neoplasias, quistes prostáticos y a la prostatitis aguda o crónica. Por ello, es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial antes de establecer un tratamiento, basándonos principalmente en una correcta palpación prostática, ecografía de la próstata, análisis del fluido prostático y en una correcta interpretación de los resultados.


Definición

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una enfermedad que se da de forma espontánea en machos no castrados; comienza como una hiperplasia de las células prostáticas (incremento del número de células), y como una hipertrofia (un aumento de su tamaño). Generalmente comienza a los 3 años de edad y aproximadamente a los 9 años el 95% de los machos no castrados presentan HPB; sin embargo, la mayoría no llegan a desarrollar signos clínicos apreciables por el propietario [1].

Etiopatogenia

Aunque la etiopatogenia de esta enfermedad aún no está claramente comprobada, se cree que está producida por una alteración de la ratio andrógenos-estrógenos; los estrógenos aumentan la probabilidad de padecer la hiperplasia prostática benigna, ya que incrementan el número de receptores para andrógenos [1].
Así mismo, este aumento de tamaño se relaciona también con una sobreproducción del metabolito dihidrotestosterona (DHT) que es el principal estimulador de la HBP; la dihidrotestosterona se produce por la conversión que hace la 5–α–reductasa de la testosterona.
El proceso comienza por una hiperplasia glandular, que evoluciona a una hiperplasia quística, que le da la apariencia típica de nido de abeja. Esta evolución del proceso puede potenciar la formación de quistes prostáticos, que se forman por la obstrucción de los canalículos, debido a la acumulación de líquido prostático en ellos. Estos quistes se crean en el interior de la próstata y son llamados quistes intraprostáticos. En principio sólo son apreciables microscópicamente, pero con el tiempo se van uniendo entre sí, se hacen evidentes microscópicamente y se diagnostican mediante ecografía [1].

Sintomatología

La HPB presenta unos síntomas comunes a otras enfermedades prostáticas, aunque generalmente pasa desapercibida. Es importante saber que la sintomatología es muy variada, y no siempre se presentan todos los signos clínicos que aquí se describen. Generalmente están relacionados con los efectos que produce el aumento de tamaño de la glándula. La presión sobre el tracto gastrointestinal puede producir constipación, tenesmo, heces en forma de cinta y, en ocasiones, diarrea. También afecta a la uretra, de hecho, en muchos casos la descarga uretral es el único síntoma; además, puede llegar a provocar hematospermia en la tercera fracción del eyaculado, infertilidad en reproductores, hematuria, uretrorragia y, raramente, disuria y polaquiuria. Dentro de los signos más generales puede provocar dolor, apatía, cojeras, sepsis, fiebre, anorexia, peritonitis, shock, etc.

Diagnóstico

A todo paciente cuyos signos clínicos coincidan con los síntomas anteriormente citados, se le debe realizar una historia clínica detallada, basada en recopilar la máxima información acerca de la micción y defecación de animal; un examen físico completo y un examen digital rectal.

El mejor examen físico de la próstata es la palpación rectal a la vez que abdominal; es importante valorar el tamaño, la forma, que debe ser simétrica, y la ausencia de dolor a la palpación [2].

Además, en los casos sospechosos de enfermedad de la próstata, es prudente incluir también un hemograma, un perfil bioquímico serológico y un análisis de orina [1].

El estudio radiológico simple latero-lateral y ventrodorsal no tiene un valor diagnóstico demasiado amplio, sin embargo puede ser utilizado para determinar tamaño, forma, contorno y ubicación de la próstata. El tamaño considerado normal de la próstata no debe superar el 50% de la anchura de la entrada de la pelvis en una radiografía ventrodorsal.

Por el contrario, las radiografías de contraste permiten visualizar la vejiga con claridad en el caso de la cistografía de contraste, y visualizar la porción prostática de la uretra en el caso de realizar una uretrocistografía retrógrada; aunque el diámetro de la uretra prostática varía, tanto en caso de enfermedad prostática, como en animales sanos.

La radiografía de contraste también puede ser utilizada para determinar si existen estructuras quísticas dentro de la glándula [1].

La ecografía es un medio de diagnóstico excelente en el caso de anomalías prostáticas, ya que nos permite visualizar y evaluar su estructura interna, los cambios en su parénquima, simetría, posición y forma.

La próstata debe encontrarse rodeando a la uretra pelviana, comenzando en el cuello de la vejiga urinaria. Además, la próstata normal de un perro entero joven o de edad media es homogénea, de textura ecográfica de fina a media y comúnmente de moderada ecogenicidad (figura 1); por el contrario, la de un perro orquidectomizado está atrofiada y es menos ecoica que en el perro intacto [2].

El tamaño prostático puede ser medido ecográficamente con precisión utilizando los calibres electrónicos para medir el largo, alto/profundidad y ancho (figura 2) que están presentes en cualquier ecógrafo. Los valores máximos de largo, alto y ancho para próstatas normales de machos enteros han sido publicados como valores de referencia por Ruel, Barthez, et al. [2].

La imagen del parénquima prostático normal no se cumple en casos de inflamación, hiperplasia o neoplasias. Además, nos permite visualizar si hay presencia de quistes y su textura exterior [3] (figura 3).

Figura 2. Hiperplasia prostática benigna. No se diferencian con claridad los dos lóbulos prostáticos.

Figura 3. Hiperplasia prostática benigna con la presencia de un quiste intraprostático.

Figura 4. Desaparición del quiste intraprostático 3 meses después del tratamiento con finasteride.

Otra de las aplicaciones útiles de la ecografía es guiar la biopsia percutánea o la aspiración con aguja fina facilitando así, de una manera poco invasiva, la diferenciación entre hiperplasia, neoplasia, infección e inflamación [3].

Otra prueba de diagnóstico de elevada validez es la evaluación citológica de la tercera fracción del eyaculado. La presencia de glóbulos rojos, blancos y células epiteliales escamosas es normal, hasta cierto número. Un gran número de glóbulos rojos indica hemorragia reciente, un gran número de leucocitos indica inflamación y la presencia de bacterias y glóbulos blancos indica infección activa. Además, si se observa sangre a modo de posos de café indica la presencia de una hemorragia crónica.

Es de elevada importancia que el cultivo bacteriano sea correctamente interpretado, ya que en condiciones normales existe flora normal en el tracto urinario distal.

En el caso de no poder obtener eyaculado por falta de interés, dolor o miedo, un masaje prostático seguido de un lavado es otro buen método de obtener muestras de citología y bacteriología. Para realizar esta técnica es necesario que el paciente esté sedado en la mayoría de los casos.

La aspiración por aguja fina está indicada para recoger fluidos y tejidos para la evaluación citológica y microbiana, además también se puede utilizar para drenar las lesiones quísticas del interior o exterior de la próstata. Existe una elevada contraindicación en los casos de presencia de abscesos prostáticos, debido a la posibilidad de siembra de bacterias en la zona que penetra la aguja. El fluido prostático normal es de color claro, en ocasiones ligeramente amarillento y traslúcido.

Finalmente, la prueba de mayor valor en el diagnóstico de enfermedades prostáticas es la biopsia, que se puede realizar vía percutánea o por cirugía. El material obtenido se evalúa histológicamente. Existen casos en los que está contraindicada la biopsia, como en la prostatitis aguda y los abscesos prostáticos; afortunadamente, estas patologías son identificables mediante otros métodos menos invasivos [1].

Diagnóstico diferencial

Como se comentó anteriormente, el diagnóstico diferencial de la HPB incluye prostatitis, quistes prostáticos, abscesos prostáticos y la neoplasia de próstata [1]. Los quistes y abscesos prostáticos se deben descartar a través de la ecografía, la aspiración y el cultivo del líquido prostático. Los abscesos son una emergencia médica y quirúrgica; por lo general requieren antibióticos, drenaje y tratamiento, potencialmente, de la septicemia. Clínicamente, los perros con prostatitis o neoplasia de próstata pueden sufrir también estreñimiento, estranguria, disuria y dolor pélvico. El diagnóstico de estos trastornos específicos de la próstata se basa en el examen físico, la valoración del semen, el examen de los fluidos prostáticos y una evaluación de la próstata transabdominal con aspirado o biopsia en el caso de que esté indicado [4].

Tratamiento

El tratamiento de elección en el caso de la HPB es la castración, ya que con ella se elimina la acción de las hormonas. La involución de la próstata comienza entre los 7-14 días después de la orquidectomía, pero no finaliza hasta los 4 meses; su tamaño puede llegar a reducirse hasta en un 70% [1].

Respecto al tratamiento médico, se han utilizado muchos agentes para tratar la HPB; entre ellos, los compuestos estrogénicos (cipionato de estradiol y dietilestilbestrol) y los progestágenos sintéticos (acetato de megestrol y medroxiprogesterona). Los compuestos estrogénicos reducen el tamaño de la próstata, ya que disminuyen las concentraciones de testosterona en sangre mediante la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HPG); los progestágenos sintéticos, en cambio, actúan en el hipotálamo. Sin embargo, estos agentes no están autorizados en los perros y ya no se recomiendan debido a los posibles efectos secundarios (supresión de la médula ósea, metaplasia prostática) [1,4].

También se han utilizado agonistas de GnRH (deslorelina), Suprelorin, a dosis de 0,5-1 mg/kg, ya que reducen las concentraciones de testosterona a través de la retroalimentación negativa sobre el eje HPG. Sin embargo, no lo aconsejamos como tratamiento de primera elección, ya que no ofrecen ventajas respecto a la castración y a otros tratamientos aquí descritos.

El tamoxifeno es un compuesto antiestrógenico que bloquea los receptores de estrógeno competitivos y ha sido estudiado para el tratamiento de la HBP; nosotros hemos obtenido resultados positivos, aunque algunos autores insisten en que se necesitan más estudios para poder confirmarlo [1].

Hoy en día, el tratamiento médico de elección frente a la HBP es el finasteride, un sintético inhibidor de la 5-alfa-reductasa, enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona, utilizado en Medicina Humana, y cuyo efecto también ha sido estudiado en perros. Con dosis de 5 mg/kg vía oral de 8 a 53 semanas se consiguió la reducción de los niveles séricos de dihidrotestosterona, así como la disminución del tamaño de la próstata y del volumen del semen [4] (figura 4).

El acetato de osaterona, Ypozane, es un potente antiandrógeno o antagonista androgénico, que desplaza a la dihidrotestosterona de los receptores prostáticos para andrógenos. Se utiliza por vía oral a dosis de 0,25-0,50 mg/kg/día durante 7 días consecutivos. Se aconseja repetir el tratamiento cada 6 meses. No se han observado cambios ni en el pH ni en la motilidad del esperma en perros tratados con acetato de osaterona, por lo que es un fármaco interesante para utilizar en machos dedicados a la cría.

Recientemente se ha realizado un estudio sobre la eficacia de un antagonista alfa de los receptores adrenérgicos, el RBX 6198, para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna en humanos. El estudio se realizó en machos, de entre 12 a 20 kg de raza Beagle administrándoles desde 1 hasta 30 mg/kg, y se demostró que posee efectos positivos en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna y que además presenta una probable capacidad de reducción de la presión intrauretral [5].

Bibliografía
1 J. Smith. “Canine prostatic disease: A review of anatomy, pathology, diagnosis, and treatment”. Theriogenology 70 2008 (375-383)
2 Recent Advances in Small Animal Reproduction, Concannon P.W., England G., Verstegen III J. and Linde-Forsberg C. (Eds.). International Veterinary Information Service, Ithaca NY ( www.ivis.org ), Last updated: 19-Apr-2006; A1234.040
3 A. P. Davidson and T.W. Baker. “Reproductive ultrasound of the dog and tom” Topics in companion animal medicine 24 (2) 2009 (64-70)
4 V. J. Wiebe and J.P. Howard. “Pharmacologic advances in canine and feline reproduction” Topics in companion animal medicine 24 (2) 2009 (71-99)
5 K. Nanda. “RBx 6198: A novel alpha-1-adrenoceptor antangonist for the treatment of benign prostatic hyperplasia” European Journal of Pharmacology 607 2009 (213–219)