cabecera
PV ARGOS 36/2014    
594/1076

Cataratas diabéticas: una urgencia quirúrgica

Última actualización 19/11/2012@12:35:48 GMT+1

El desarrollo rápido de las cataratas en el transcurso de la diabetes mellitus del perro permite una actuación médica y quirúrgica temprana por parte del oftalmólogo, en lo que constituye en la práctica una urgencia quirúrgica. Esta rápida actuación confiere a esta cirugía el mayor porcentaje de éxito dentro de las cataratas en el perro.

M. Ortiz, V. Salas, E. Cumpa, M. Villagrasa Centro Oftalmológico Veterinario Goya Madrid info@oftalvet.es Imágenes cedidas por los autores (clic aquí para verlas)

Las cataratas son la complicación ocular más frecuente en el transcurso de la diabetes mellitus (DM) en el perro [1]. Las cataratas diabéticas evolucionan a menudo rápido o muy rápido y pueden madurar en poco tiempo (incluso en semanas o días); es frecuente la presentación en la clínica del paciente diabético con pérdida de la visión en dos o tres días [2,3]. Casi siempre tienen un desarrollo bilateral y simétrico en ambos ojos. En líneas generales, el término medio de la aparición de las cataratas diabéticas en perros con DM es de cuatro meses [4]; el 80% de los perros diabéticos desarrollan cataratas antes de los 16 meses del diagnóstico de DM [5]; en algunas ocasiones pueden transcurrir incluso varios años si la glucemia pudo ser bien controlada. Por el contrario, cuando la catarata se diagnostica al mismo tiempo que la DM (siempre hay que sospechar de diabetes ante la presencia de cataratas bilaterales de aparición brusca), quiere decir que la glucemia estuvo descontrolada, por lo que el deterioro ocular es mucho mayor y el pronóstico, más sombrío.

La alteración del film lacrimal, la predisposición a las úlceras de córnea y las vasculopatías retinales son complicaciones menos frecuentes en el transcurso de esta enfermedad.

Patogenia

La formación de las cataratas diabéticas varía con la especie, el individuo, la edad, la duración y la gravedad de la hiperglucemia.

La principal ruta energética del cristalino es la glicólisis anaeróbica, a través de la cual la glucosa es transformada en ácido láctico. La primera enzima de dicha ruta es la hexoquinasa, que tiene una actividad limitada. Cuando los niveles de glucosa en sangre aumentan, la enzima se satura y se activa la ruta del sorbitol (ésta normalmente sólo equivale al 5% del metabolismo de la glucosa en el cristalino).

La principal enzima de esta ruta alternativa es la aldosa-reductasa que transforma la glucosa en sorbitol. Esta sustancia no puede atravesar las membranas celulares y actúa como agente hiperosmótico atrayendo agua al interior del cristalino que, como respuesta, se hincha y se hace opaco, lo que se conoce con el nombre de intumescencia del cristalino (figura 1).

Diferentes tejidos pueden sintetizar sorbitol, como las células de Schwan del sistema nervioso periférico, hígado, retina y cristalino, pero algunos, a diferencia del hígado, no pueden degradarlo por déficit de la enzima sorbitol-deshidrogenasa, como ocurre en las células de Schwan, retina y cristalino, por lo que se acumula; estos territorios están especialmente expuestos a daños en situación de DM en la que se eleva en 20 o 30 veces la concentración de sorbitol. Este tipo de cataratas se caracteriza por la formación inicial de vacuolas en el córtex ecuatorial que progresan al córtex anterior y posterior (figuras 2A y 2B).

Las cataratas de origen diabético las padecen de forma habitual los perros y son raras en gatos. La actividad de la aldosa-reductasa es elevada en gatos jóvenes y decrece en gatos mayores de 4 años. Por ello, es raro observar cataratas en gatos diabéticos, ya que la gran mayoría son gatos mayores en los que la actividad de la aldosa-reductasa es baja. En cambio, los gatos son más susceptibles de sufrir retinopatías diabéticas.

Complicaciones

Las complicaciones asociadas más frecuentes que podemos encontrar son las uveítis asociadas a la catarata (uveítis facolítica y facoclástica), el glaucoma y las luxaciones del cristalino [1]. Más a largo plazo pueden presentarse sinequias anteriores y posteriores, desprendimiento retinal secundario a la inflamación ocular y queratoconjuntivitis seca diabética.

El aumento de volumen del cristalino (intumescencia) (figuras 3A, 3B, 3C y 3D) es muy rápido en la catarata diabética y va seguido de tensiones en la cápsula del cristalino que permiten la salida de proteínas cristalinas al humor acuoso. Éstas no son reconocidas por el sistema inmunitario, desarrollado después del cristalino, lo que ocasiona una inflamación humoral e inmunomediada al identificarlas como antígenos. Esta inflamación (uveítis facolítica) se desencadena cuando la presencia de estas proteínas en el humor acuoso alcanza un cierto valor umbral y se va agravando de forma progresiva con el tiempo (figuras 4A, 4B y 4C).

Cuando lo que se produce es una ruptura de la cápsula del cristalino la denominamos uveítis facoclástica. En ella el grado de inflamación es mucho mayor al ser masiva la salida de proteínas.

Como consecuencia de la uveítis también se pueden formar sinequias anteriores o posteriores con diferentes grados de gravedad (figuras 5A y 5B).

El glaucoma es generalmente consecuencia de la uveítis y del desplazamiento del cristalino intumescente con la posterior oclusión del ángulo de drenaje, lo que puede verse agravado por la presencia de sinequias y elementos inflamatorios en la cámara anterior (efecto Tyndall) (figuras 6A y 6B).

Consideraciones previas a la cirugía de cataratas

Las cataratas diabéticas deben ser intervenidas de forma prioritaria debido a su rápida progresión y para que no deriven en las complicaciones anteriormente citadas; deben ser consideradas como una urgencia quirúrgica.

Como requisitos previos a la cirugía de cataratas se consideran los siguientes puntos:

  • Pruebas específicas previas: además de un examen oftalmológico completo, en el que se compruebe la existencia de patologías como queratoconjuntivitis seca (QCS), glaucoma secundario a catarata, uveítis grave, patología retiniana, etc. Es indispensable, antes de plantear la cirugía de cataratas, la evaluación de la funcionalidad de la retina mediante una electrorretinografía (ERG) (figura 7) y una ecografía ocular para descartar posibles patologías y complicaciones como desprendimientos de retina, uveítis graves, hemorragias, retracciones vítreas, etc. que desaconsejarían la cirugía y, en el caso de aquellas que pudieran paliarse, tratarlas previamente.
  • Estado general óptimo del paciente: como en cualquier tipo de cirugía, es preciso realizar un estudio prequirúrgico completo, que incluya analítica general (hemograma y bioquímica) y un electrocardiograma, como mínimo, para evaluar el riesgo anestésico.

La glucemia de estos pacientes suele estar descontrolada (agravada esta situación por el cese de la actividad física debido a la ceguera súbita) por lo que se realizará un control de la misma durante el transcurso de la cirugía. No se debe pretender un control riguroso de la glucemia previo a la intervención.

La ovariohisterectomía es deseable para el control de la glucemia aunque no es imprescindible de cara a la cirugía de catarata y en ningún caso debería anteponerse a la catarata.

Medicación prequirúrgica

Un dato que se debe tener en cuenta es la insulinoterapia que recibirá el paciente en el día de la cirugía. Se aconseja a los propietarios que administren la mitad de la dosis correspondiente que está recibiendo el paciente hasta el momento, puesto que permanecerá en ayunas entre 8-12 horas.

Al mismo tiempo, es importante, durante la intervención, realizar varios controles glucémicos (al inicio, durante el desarrollo y al final), por si los niveles de glucosa decayeran o se elevaran y hubiera que aportar suero glucosalino o insulina de acción rápida.

La premedicación del paciente diabético en la intervención de cataratas incluye:

  • Tropicamida cada 5 minutos 2 horas antes de la intervención hasta alcanzar la dilatación pupilar óptima.
  • Una dosis de AINE sistémico (flunixín meglumina).
  • Antibioterapia con cefalosporinas o quinolonas.

Cirugía con facoemulsificación

El procedimiento quirúrgico es el convencional en la cirugía de catarata haciendo hincapié en la idoneidad de la facoemulsificación, dadas las características de la catarata diabética. La colocación de una lente intraocular rígida o plegable debe ser la meta marcada al final de la cirugía ya que, así, el riesgo de glaucoma y de opacidad de la cápsula posterior es mucho menor al dificultarse la proliferación fibrilar a partir del epitelio capsular. Cuanto más madura esté la catarata, mayor será el tiempo de ultrasonido necesario y más importante el manejo de técnicas de ruptura o fragmentación sin ultrasonido, (facochop) [6] para reducir la cantidad de energía emitida en el interior del globo ocular.

Los modernos instrumentos de facoemulsificación fría nos permiten reducir entre un 30% y un 50% el tiempo total de ultrasonido (EPT) con respecto a los facoemulsificadores convencionales.

Consideraciones posquirúrgicas

Una vez finalizada la cirugía, después de la recuperación anestésica del paciente, se comprueba que la presión intraocular (PIO) sea correcta. Tras este examen, se le proporcionan al propietario todas las pautas e instrucciones necesarias para el posoperatorio:

• Se realizarán controles ambulatorios, a las 24 h, 48 h, 72 h, a la semana, etc., dependiendo de las necesidades de cada paciente. • Al día siguiente se realizará un nuevo control, comprobando con especial interés que: - la producción de lágrima sea correcta (existe la posibilidad de que los perros diabéticos desarrollen una QCS después de la cirugía de cataratas); - la PIO sea normal y que no se desarrolle un glaucoma; - el estado del fondo de ojo y de la lente intraocular (si se ha podido llevar a cabo su colocación) sea el correcto. • Una vez realizado el examen se administrará una nueva dosis del antibiótico (cefalosporina/quinolona) y del antiinflamatorio AINE (flunixín meglumina/metacam) utilizados el día anterior en la cirugía, y se instaurará el tratamiento ambulatorio, tópico y oral; para ello se utilizarán colirios antiinflamatorios con corticoides y antiinflamatorios orales (meloxicam, carprofeno). Además se administrará un tratamiento antibiótico, tanto tópico como oral, durante 10 días para cubrir el riesgo de infecciones posquirúrgicas. • El paciente deberá llevar siempre el collar isabelino durante los 15 primeros días, puesto que éste se considera una herramienta fundamental para preservar la calidad de la cirugía. Además, se deben evitar en lo posible movimientos y ejercicios bruscos, algunos habituales en la vida cotidiana como jugar a la pelota o con otros animales.

Complicaciones posquirúrgicas

Las complicaciones posquirúrgicas clínicamente más frecuente son el glaucoma y la separación retinal, generalmente secundarias a la uveítis [9]. La opacidad de la cápsula posterior es más frecuente en ojos sin lente intraocular que con ella [7,8], ya que el contacto de la lente con la cápsula posterior, dificulta la migración celular a partir del epitelio del cristalino (figuras 8A, 8B y 8C).

Las complicaciones a largo plazo están más relacionadas con la DM que con la catarata; así, encontramos el desarrollo de hiposecreciones lacrimales y de la retinopatía diabética (RD). Esta última es una complicación que se presenta con una menor frecuencia que en Humana y no está bien conocida en el perro. Puede observarse en perros diabéticos de larga evolución y con frecuencia después de varios años de haber sido intervenidos de catarata (figura 9). La RD en el perro afecta primariamente a los vasos retinales, con pérdida de pericitos desde la pared vascular, con formación de microaneurismas y hemorragias de escasa intensidad [2].

La arterioesclerosis parece desempeñar un papel relevante en los perros diabéticos e hipotiroideos. Los perros con arteriosclerosis parecen tener 51 veces más posibilidades de padecer diabetes que los no arterioscleróticos [3].

Resultados de la cirugía de la catarata diabética

Como en todas las cirugías, el resultado está directamente relacionado con el estado inicial del globo ocular/catarata, el método quirúrgico empleado, la experiencia del cirujano y del tratamiento y los cuidados posoperatorios.

El éxito quirúrgico en las cataratas diabéticas es, en general, óptimo ya que al ser de rápida evolución, son diagnosticadas precozmente (la ceguera súbita que provocan es bien detectada por los propietarios del paciente), por lo que el estado de las cataratas es el adecuado para la intervención.

La experiencia del cirujano es un factor importante, particularmente en el manejo de la capsulorrexis (las cápsulas más elásticas de las cataratas diabéticas, tienen más tendencia a ocasionar desgarros periféricos y rupturas que en otros tipos de cataratas, con las consiguientes complicaciones [4]). La colocación de lentes intraoculares, ocasiona mejores resultados visuales y reduce en general las complicaciones como el glaucoma; de igual forma, reducen la opacidad de la cápsula posterior. En el caso de fuerte uveítis facolítica, puede estar contraindicada la colocación de lente.

La protección del ojo intervenido mediante collar isabelino es imprescindible para evitar la automutilación en el paciente; de igual forma, debe evitarse la relación con otros perros, particularmente si conviven varios juntos, ya que tenderán a lamer el ojo intervenido. El tratamiento antibiótico es de vital importancia dado el mayor riesgo de infección, respecto a cataratas no diabéticas, a pesar de ser extraordinariamente infrecuentes las endoftalmitis. El control de la glucemia es importante para reducir el impacto de la vasculopatía diabética en el ojo a largo plazo. Si el resultado de la cirugía de cataratas en el perro es bueno o muy bueno en el 90% de los casos, en las cataratas diabéticas, el resultado bueno o muy bueno es superior al 95% (figuras 10A, 10B y 10C).

Conclusión

Las cataratas diabéticas deben considerarse como una urgencia quirúrgica, que suele tener un pronóstico excelente a condición de que la cirugía se realice de forma precoz, con una rápida recuperación visual del paciente. Habitualmente ésta se produce en las primeras 24 h y no sólo es un éxito quirúrgico, sino que también supone una recuperación de la movilidad del animal, hecho esencial en la terapia del paciente diabético como ayuda al control glucémico.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/cataratasdiabeticas121.doc

¿Te ha parecido interesante esta noticia?   Si (18)   No(2)
594/1076
Compartir en Google Bookmarks Compartir en Meneame enviar a reddit compartir en Tuenti

Foro(s) asociado(s) a esta noticia:

  • Cataratas diabéticas: una urgencia quirúrgica

    Últimos comentarios de los lectores (1)

    4470 | noira - 05/02/2014 @ 19:03:45 (GMT+1)
    Interesante
  • Comenta esta noticia



    Normas de uso
    • Argos Portal Veterinaria es una web técnica para intercambio de información entre veterinarios de animales de compañía y profesionales afines; por este motivo no se publicarán comentarios de propietarios de mascotas.
    • Las opiniones vertidas en los foros de discusión son las de los internautas, en ningún caso de Argos Portal Veterinaria. No están permitidos los comentarios injuriantes o contrarios a la ley, que serán rechazados; también nos reservamos el derecho a eliminar comentarios fuera de tema.
    • La dirección de email solicitada no será publicada y en ningún caso será utilizada con fines comerciales.

    Portada | Hemeroteca | Búsquedas | [ RSS - XML ] | Política de cookies
    Edita: Grupo Asís Biomedia, S.L. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I, Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1, 50002 Zaragoza (España) Contacto