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Control del dolor en cirugía torácica

Última actualización 19/11/2012@12:50:35 GMT+1

Gracias a los avances en cirugía y anestesiología veterinarias, cada vez son más los pacientes que pueden ser sometidos a un procedimiento quirúrgico de gran envergadura como las cirugías torácicas. Actualmente los beneficios de administrar analgésicos a estos pacientes no son discutibles.

Ignacio Sández Cordero
Daniel Torralbo del Moral

Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria
anestesia@sinergiaveterinaria.es
Imágenes cedidas por los autores

En estas intervenciones los principales órganos y sistemas implicados (cardiovascular y respiratorio) son de vital importancia y, por tanto, debe prestarse especial atención a la elección del protocolo analgésico durante y después de la cirugía.

 

En estos casos, además de los beneficios generales de proporcionar analgesia a nuestros pacientes (cuadro), debemos realizar un correcto control del dolor, ya que se encuentra implicada la membrana respiratoria, responsable del intercambio gaseoso, es decir, de la oxigenación y eliminación de CO2.

 

Por tanto, entre los efectos derivados del dolor podemos tener patrones respiratorios alterados y, por tanto, hipoxias, hipercapnias y desequilibrios ácido-base.

 

No todos los procedimientos que se realizan a este nivel producen el mismo grado de dolor y, por ello, es importante administrar los analgésicos estrictamente necesarios en cada caso, ya que algunos de los efectos secundarios de los mismos (opiáceos y agonistas alfa-2, entre otros) tienen consecuencias negativas sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio. Se debe valorar que, en muchas ocasiones, los pacientes que son sometidos a un procedimiento torácico ya están comprometidos a nivel cardiorrespiratorio debido a enfermedades concomitantes.

 

Beneficios de la administración de analgésicos en cirugía

• Mejora del bienestar animal.

 

• Mejora de la recuperación del proceso quirúrgico.

 

• Reducción del impacto negativo sobre el sistema inmunitario.

 

• Reducción del tiempo de alimentación parenteral hasta la ingesta de alimentos.

 

• Mejora en la recuperación del equilibrio del sistema endocrino.

 

• Reducción de la respuesta al estrés quirúrgico.

 

Técnicas analgésicas para cirugía torácica

 

Ante una cirugía torácica se deben determinar los objetivos farmacológicos de cada periodo; principalmente de los periodos intraoperatorio y posoperatorio. Un objetivo común a ambos será evitar o paliar el dolor, ya sea crónico o puntual (provocado por el acto quirúrgico). Para ello, existen distintas técnicas y fármacos que se pueden combinar de diversas maneras para solapar estos periodos sin permitir lagunas en el control del dolor.

 

La analgesia secuencial, preventiva y multimodal que ya se practica en el resto de cirugías cobra, en estos casos, especial relevancia. Pero si esto es importante durante el periodo intraoperatorio, no lo es menos durante el posoperatorio, donde se debe asegurar un buen confort del animal con el fin de que los movimientos respiratorios y, por ello, la respiración, no se vean afectados.

 

Bulla en lóbulo pulmonar.

 

Periodo intraoperatorio

 

Una buena analgesia durante el periodo intraoperatorio, momento en el que se produce el mayor daño, determinará la buena evolución del paciente y evitará numerosas complicaciones posoperatorias.

 

Al igual que en cirugías menos dolorosas, debe evitarse que el dolor aparezca y se instaure de manera crónica, ya que su control sería más complicado. La dificultad de la analgesia preventiva reside en controlar el dolor que provocará el daño quirúrgico. En este dolor participan, entre otros procesos: el daño tisular, las sustancias inflamatorias liberadas por los tejidos dañados y la respuesta de diferentes intensidades de las terminaciones nerviosas. Es por esto que se debe intervenir con varias técnicas y fármacos antes de que se produzca la activación de estos eventos (analgesia preventiva y multimodal).

 

Opiáceos

 

Desde la premedicación ya se utilizarán opiáceos agonistas puros como morfina o metadona, preferiblemente esta última por su efecto añadido sobre los receptores NMDA.

 

Además de utilizar los opiáceos en la premedicación, podrían empezar a administrarse infusiones continuas con fentanilo o morfina, entre otros, si se prevé continuar con ellas durante el intraoperatorio. El más utilizado es el fentanilo por su gran potencial analgésico y comodidad en la administración, pero también se pueden emplear derivados como el alfentanilo o remifentanilo, de gran utilidad y rápido efecto.

 

Ketamina

 

Ésta nos dará analgesia somática, útil a la hora de abrir el tórax. Tras un bolo inicial se añadirá una infusión continua o se repetirá en bolos junto a los opiáceos, si se necesita.

 

Lidocaína

 

Es otro fármaco de elección que, además de tener efecto analgésico, está indicado para prevenir posibles arritmias cardiacas, relativamente frecuentes en estas cirugías, y mantener el gasto cardiaco en animales con posible septicemia. Se administrará, tras un bolo inicial, junto a los anteriores fármacos, en infusión con dosis decrecientes en función del tiempo transcurrido.

 

Agonistas alfa-2

 

Si el paciente lo permite, una infusión de un agonista alfa-2 también puede proporcionar un extra de analgesia, incluso a dosis muy bajas, y permitirá reducir las dosis de otros fármacos como la lidocaína o la ketamina.

 

Cierre de esternotomía media.
Técnica epidural.

 

Técnicas locorregionales

 

Si el objetivo es proporcionar una adecuada analgesia a nuestro paciente, resultan imprescindibles en el protocolo los anestésicos locales. No hay mejor analgésico que el que impide la transmisión nerviosa; por lo tanto, se intentará siempre que sea posible practicar un bloqueo, ya sea a nivel local o a nivel espinal, para proporcionar la analgesia adecuada:

 

Bloqueo de nervios intercostales.Entre las posibles técnicas disponibles, se puede comenzar bloqueando los nervios intercostales antes del inicio de la cirugía en casos de abordaje lateral. Debe bloquearse el nervio del espacio intercostal por el que se incidirá, más los nervios de dos espacios craneales y dos caudales, y se bloqueará por detrás del borde caudal de la costilla tratando de instilar el fármaco entre el paquete muscular y la pleura. La droga de elección será la bupivacaína al 0,5% y podrá repetirse este procedimiento para el posoperatorio al finalizar la intervención.

 

Instilación interpleural. Principalmente para el posoperatorio, por su relativa sencillez, aunque habrá que evaluar continuamente al animal por el riesgo de neumotórax. Para suministrar el fármaco se colocará un catéter en el espacio interpleural o bien puede aprovecharse el tubo de drenaje, si se ha colocado alguno. La solución a administrar será bupivacaína al 0,5 %, diluida con solución salina o incluso con bicarbonato sódico, con el fin de evitar dolor a la infiltración. Así la zona queda insensibilizada entre 4 y 12 horas. En el caso de abordajes abdominales, la irrigación intraperitoneal puede ser de gran ayuda para controlar el dolor posoperatorio, también con bupivacaína.

 

Epidural.Se obtienen beneficios durante el intraoperatorio y continuará su efecto en el posoperatorio inmediato. Para ello, están indicados “cócteles epidurales” tales como morfina 0,1 mg/kg + dexmedetomidina 1-2 mcg/kg.

 

Catéter epidural.A través de un catéter epidural se administrarán anestésicos locales a bajas concentraciones que producirán bloqueo sensitivo al animal en el posoperatorio sin producir bloqueo motor (por ejemplo con bupivacaína 0,125%) o también opiáceos como morfina o fentanilo.

 

Periodo posoperatorio

 

Posoperatorio inmediato

 

Se debe descartar la falsa idea de que las técnicas locorregionales (como epidurales) o fármacos en infusiones continuas (como opiáceos, alfa-2 o ketamina, entre otros), son exclusivos del periodo intraoperatorio. En muchas ocasiones, se emplearán en el posoperatorio para controlar el dolor, mejorar el confort del animal y mantenerlo sedado en las primeras horas tras la cirugía.

 

De manera general, los animales sometidos a cirugías torácicas necesitan guardar reposo en el posoperatorio más inmediato. No es conveniente que el animal esté nervioso, ya que aumentará sus movimientos, tanto respiratorios como posturales y ambulatorios. En cuanto al control de la inflamación tisular, las primeras horas tras la cirugía son las más importantes, por lo que será de gran ayuda que el animal esté tranquilo; sin dolor ni molestias. Es aquí cuando la sedación en estos animales cobra importancia. Al mantenerlos sedados y bien analgesiados se obtiene un patrón respiratorio fisiológico, ya que el dolor o el nerviosismo pueden alterarlo. Esta sedación se retirará paulatinamente comprobando que el animal tenga una respuesta adecuada y permanezca calmado.

 

Otro motivo para realizar la sedación es la posible hiperalgesia y disforia que se produce en las recuperaciones de estas cirugías, tras la administración prolongada de opiáceos puros, que podemos paliar en parte con la sedación. Si se ha optado por técnicas locorregionales pueden verse afectadas temporalmente funciones motoras que incomoden al animal.

 

Con vistas a las primeras horas del posoperatorio, se puede realizar una epidural al acabar la cirugía, si no se había hecho antes, con un opiáceo y un agonista alfa-2 por ejemplo, que proporcionará analgesia durante 24 horas. Se suplementará con una infusión, si fuera necesario, de una o varias drogas como morfina, fentanilo, ketamina, lidocaína o dexmedetomidina. Para completar la analgesia multimodal incluiremos un AINE.

 

Se pueden combinar fármacos sedantes como los agonistas alfa-2, ya sea medetomidina o dexmedetomidina, preferiblemente a dosis de 0,5-1 mcg/kg/h, combinados con opiáceos puros en infusión continua.

 

También se pueden administrar dosis repetidas en el tiempo de acepromacina, a dosis de 0,02 mg/kg cada 8 horas, también combinadas con opiáceos. Respecto a los opiáceos, se puede escoger entre morfina, metadona, petidina, fentanilo o buprenorfina a las dosis indicadas en la tabla 1.

 

 

Posoperatorio intermedio-tardío

 

En el posoperatorio más tardío se podrán retirar progresivamente las infusiones y empezar con otros opiáceos como tramadol o buprenorfina. A pesar de que el tramadol es un opiáceo puro y la buprenorfina un opiáceo parcial, se pueden combinar ya que se busca el efecto en los receptores dopaminérgicos y gabaérgicos del tramadol y no en los receptores opiáceos. El tramadol se administrará, bien inyectado o por vía oral, preferiblemente en comprimidos o cápsulas debido al mal sabor que tiene en solución oral (no interesa que el animal se esfuerce con vómitos o arcadas). La buprenorfina también puede inyectarse por varias vías parenterales, mucosa oral o en parches transdérmicos.

 

El AINE puede mantenerse al menos 7-10 días, y se irá reevaluando el estado del animal para comprobar que el nivel de analgesia es adecuado en cada momento.

 

Diseño del protocolo de analgesia en diferentes procedimientos

 

Toracotomía

 

La toracotomía es un procedimiento altamente invasivo, en el que se encuentran implicados muchos tejidos, y que conlleva un alto grado de dolor intra y posoperatorio. Por tanto, se debe trazar un plan analgésico agresivo. El objetivo es utilizar diferentes técnicas analgésicas de forma concurrente para interceptar el dolor en diferentes vías (tabla 2).

 

• Premedicación: opiáceo agonista puro + alfa-2 agonista + AINE.

 

• Inducción: necesario opiáceo y antagonista NMDA.

 

• Mantenimiento: suplementar con perfusión continua de opiáceo y antagonista NMDA.

 

• Siempre que se pueda realizar analgesia locorregional: epidural con morfina + bloqueos de los nervios intercostales antes de comenzar la cirugía.

 

• Posoperatorio: epidural de morfina + infiltración de bupivacaína interpleural.

 

 

Muchas veces es recomendable añadir una infusión continua de analgésicos y sedantes en este periodo.

 

Se debe valorar en todo momento en la recuperación que el patrón respiratorio es adecuado, porque un exceso de opiáceos puede causar una depresión respiratoria excesiva y, en cambio, una falta de analgesia, conllevará una disnea con consecuencias en el estado metabólico.

 

Broncoscopia

 

La mayoría de los pacientes que van a ser sometidos a una broncoscopia presentan un problema en la función respiratoria, por lo que el manejo anestésico, sobre todo de oxigenación, debe ser muy cuidadoso. Sin embargo, estos procedimientos implican un bajo grado de dolor, por lo que las necesidades de analgésicos son bajas. Por el contrario, la zona que comprende laringe, tráquea y bronquios es muy reflexógena, por lo que se debe mantener un correcto plano de hipnosis; de lo contrario, puede producirse una respuesta durante la entrada del endoscopio en la vía aérea.

 

En este sentido, los opiáceos son los fármacos analgésicos de elección, ya que reducen el reflejo tusígeno y proporcionan la analgesia necesaria.

 

Dosis bajas de metadona o butorfanol serían dos opciones adecuadas para proporcionar analgesia a estos pacientes.

 

• Perro: metadona 0,2 mg/kg /IM o butorfanol 0,2 mg/kg/IM.

 

• Gato: metadona 0,2 mg/kg/IM o butorfanol 0,2 mg/kg/IM.

 

Hernia diafragmática

 

En estos casos, el problema principal es que los pacientes suelen presentar una dificultad respiratoria previa a la cirugía, que si no se maneja adecuadamente puede agravarse por el empleo de depresores respiratorios como los opiáceos.

 

Por otro lado, el manejo desde el punto de vista médico es más complicado y más importante que desde el punto de vista anestésico, ya que esta cirugía suele realizarse con un abordaje abdominal, y casi nunca mediante toracotomía esternal. Por ello, el manejo analgésico intraoperatorio puede hacerse mediante técnicas analgésicas convencionales:

 

• Perro: metadona 0,4 mg/kg/IM + dexmedetomidina 5 mcg/kg/IM o 0,2 mg/kg/IV + dexmedetomidina 2 mcg/kg/IV.

 

• Gato: metadona 0,3 mg/kg + dexmedetomidina 10 mcg/kg vía IM.

 

• En el posoperatorio: instilación de bupivacaína 0,25% intraabdominal 1 mg/kg + buprenorfina 10 mcg/kg/8 h.

 

Lobectomía

 

En algunas ocasiones, puede ser necesario la escisión de uno o varios lóbulos pulmonares por tumores, bullas o abscesos.

 

Estos casos deben ser tratados como una cirugía torácica “mayor”, ya que requieren toracotomía lateral o esternal con lo que esto implica a nivel analgésico durante y después de la cirugía.

 

A esto debe añadirse que, en el momento del clampaje del bronquio correspondiente al lóbulo pulmonar a quitar, suele haber cambios de volúmenes pulmonares que se deben tener en cuenta y, además, se puede producir una estimulación simpática con aumento de frecuencias cardiacas y de presiones arteriales. Para prevenir esta respuesta, en gran medida se puede administrar, antes del clampado del bronquio, una dosis extra de analgésico rápido como el fentanilo (5 mcg/kg/IV).

 

Conducto arterioso persistente (CAP) y arco aórtico persistente

 

Se trata de dos cirugías torácicas relativamente frecuentes en perros (y bastante menos en gatos) que suelen realizarse mediante toracotomía lateral, por lo que el plan analgésico en estos casos puede ser similar al descrito anteriormente.

 

No requieren una atención especial en cuanto al protocolo de analgesia.

 

Cirugía torácica o cardiaca mínimamente invasiva

 

Cada vez es más frecuente en las clínicas que exista la posibilidad de realizar procedimientos quirúrgicos o diagnósticos mediante técnicas mínimamente invasivas. Estas técnicas ofrecen grandes ventajas respecto al control del plano analgésico ya que siempre implican un menor grado de dolor en el procedimiento.

 

En el caso de valvuloplastias o el cierre del CAP mediante abordaje por arteria femoral, no es necesario incidir en la cavidad torácica y se puede manejar el plano analgésico mediante el empleo de dosis muy bajas de opiáceos:

 

• Perro: metadona 0,2 mg/kg /IM o butorfanol 0,2 mg/kg/IM.

 

• Gato: metadona 0,2 mg/kg/IM o butorfanol 0,2 mg/kg/IM.

 

En caso de toracoscopia (con fines diagnósticos o quirúrgicos), el abordaje suele ser lateral mediante uno o dos puertos de entrada al tórax, y las incisiones suelen ser realmente pequeñas (menos de 1 cm).

 

En estos casos, además de la administración de dosis bajas de opiáceos, es posible realizar una infiltración por planos con anestésicos locales (bupivacaína 0,5%, por ejemplo) en los sitios donde se vayan a colocar los puertos de entrada. En el posoperatorio suele ser suficiente la administración de un AINE junto con buprenorfina.

 

Cuando nuestro protocolo de analgesia falla: rescate analgésico

 

A pesar de los esfuerzos por realizar un diseño del protocolo de analgesia adecuado a nuestro procedimiento y paciente, en algunas ocasiones los analgésicos administrados son insuficientes y, por tanto, se desencadena una respuesta simpática frente al estímulo nociceptivo. No se puede permitir que esta situación se mantenga en el tiempo, ya que las consecuencias pueden ser fatales para el paciente. Por eso, es necesario saber reconocer la respuesta frente al dolor y actuar para cortarla cuanto antes.

 

Cuando todos los mecanismos relacionados con el dolor ya se han desencadenado se debe optar por emplear todos los analgésicos que se tengan al alcance y a unas dosis más altas que cuando se emplearon de forma preventiva.

 

Si no se consigue controlar el dolor tras una cirugía torácica, el animal podría morir en unas horas debido a las consecuencias que tiene sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio.

 

Se podrá administrar fentanilo 10 mcg/kg + ketamina 1 mg/kg + dexmedetomidina 2 mcg/kg IV de forma muy lenta (4-5 min) y comprobar si han sido efectivas las medidas. Si es así, se pueden mantener estos mismos fármacos en infusión continua pero en dosis más bajas para evitar la posible depresión respiratoria. Si tras el bolo de carga no se ha controlado totalmente el dolor se puede administrar otra segunda dosis y además realizar bloqueos intercostales e interpleurales con bupivacaína al 0,5% para controlar completamente el dolor.

 

Bibliografía

 

1. Lumb and Jones. Veterinary Anesthesia and Analgesia. Fourth Edition.
2. Seymour, C. Manual de Anestesia y Analgesia en pequeños animals. Colección BSAVA. 2001.
3. John C. Thurmon, William j. Tranquilli, G. John Benson. Fundamentos de anestesia y analgesia en pequeños animales.
4. Pablo E. Otero. Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales.
5. Resumen de ponencias V Congreso Nacional SEAAV, 2009.

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    Últimos comentarios de los lectores (1)

    3164 | Eduardo Gark - 04/09/2012 @ 10:23:26 (GMT+1)
    Considerando los últimos estudios realizados en la farmacocinética y farmacodinamia del Tramadol en perros, ¿podrían explicarme que reales ventajas podrían haber en su utilización post-quirúrgica en bolos? . Y dada su rápida metabolización (bajo en M1) junto a otras cualidades de distribución de este y los pocos efectos adversos que presenta, ¿por que este no puede ser utilizado en infusión continua como complemento en la terapias de dolor post-quirúrgico?
    La pregunta la realizo porque el uso de metadona, fentanilo, morfina o cualquier otro opiode puro es útopico para la mayoría de los médicos veterinarios, por lo tanto tal recomendaciones no son prácticas, es más, en mi país es aún imposible el uso de medetomidina o dexmedetomidina, quedándonos sólo como alternativa de un alfa 2, la Xilacina; muy cuestionada hoy en día por lo demás.
    Agradezco de antemano su respuesta.
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