cabecera
PV ARGOS 32-34/2014    
777/1086

Avance de la tuberosidad de la tibia con injerto autólogo del ala del isquion

Última actualización 17/12/2012@11:49:22 GMT+1

En los perros, la rotura del ligamento cruzado craneal es una de las patologías de la rodilla más frecuentes. Provoca cojera y conduce a la degeneración de la articulación de la rodilla.

Juan López López
Clínica Veterinaria Puga, Ourense
Imágenes cedidas por el autor

La cantidad de cirugías reparadoras que existen nos lleva a pensar que no hay ninguna definitiva. Dichas cirugías se pueden englobar en tres grandes grupos: las extracapsulares, las intracapsulares y las que modifican las fuerzas que intervienen en la rodilla (modificadoras de la biomecánica), entre las que se encuentra la del avance de la cresta tibial. Esta última es el objeto del presente trabajo.

Por razones todavía no bien entendidas, el ligamento craneal anterior sufre una serie de procesos degenerativos que dan como resultado su rotura parcial o total. Son varias las causas que intervienen en esta patología además de la traumática tales como el sobrepeso, la edad, la excesiva inclinación de la meseta tibial o las enfermedades inmunomediadas.

Las técnicas convencionales (intra y extracapsulares) tenían por objeto reemplazar y/o reforzar la actividad del ligamento roto o alterado. Actualmente se tiende a modificar la geometría anatómica de la tibia proximal neutralizando las fuerzas de empuje craneales responsables del cizallamiento y rotura del ligamento cruzado craneal, lo cual da una estabilidad dinámica y evita, de esta forma, la subluxación al cargar el peso.

El avance de la tuberosidad tibial fue descrito por primera vez por Maquet, cuya premisa era que el aumento en la eficacia del mecanismo del cuádriceps produciría una disminución posterior de la presión retrorrotuliana, aliviando así el dolor asociado en la articulación rotulianofemoral en humanos (Maquet, 1976). Otros efectos posibles en la biomecánica de la articulación femorotibial incluyen la evidencia de que en la articulación de la rodilla está presente una fuerza de cizallamiento tibiofemoral variable que está dirigida anterior o posteriormente dependiendo del ángulo de extensión o flexión de la articulación de la rodilla y del ángulo del tendón rotuliano respectivamente (Nisell, 1985), y cuya magnitud y dirección están determinadas por el ángulo del tendón rotuliano (Nissell y col., 1986). Varios estudios biomecánicos en humanos han demostrado el aumento en la inestabilidad traslacional de la articulación de la rodilla como resultado de variaciones en la pendiente de la meseta tibial (Giffin y col., 2004), la carga axial (Li y col., 1998) y el ángulo de flexión de la rodilla (Nissell y col., 1989). En un reciente modelo tridimensional de elementos finitos no lineales de la rodilla humana en el que se evaluó el procedimiento Maquet, se encontró que éste era efectivo en disminuir la presión retrorrotuliana (Shirazi-Adl y Mesfar, 2007).

Asimismo, se han observado cambios en las fuerzas de cizallamiento tibiofemorales dependiendo del ángulo de flexión de la rodilla, el cual induce más o menos estrés en los ligamentos cruzados anterior y posterior dependiendo de la cantidad de avance de la tuberosidad tibial (Shirazi-Adl y Mesfar, 2007). Se ha sugerido y confirmado, por varios estudios experimentales, que hay una relación entre el avance de la tuberosidad tibial, la flexión/extensión de la articulación de la rodilla, las fuerzas de cizallamiento tibiofemoral, la presión retrorrotuliana, incluyendo las fuerzas de contacto femorotibiales, y la fuerza del tendón rotuliano (Maquet, 1976; Nakamura y col., 1985; Nissell, 1985; Nissell y col., 1986; Nissell y col., 1989; Li y col., 1998; Giffin y col., 2004; Shiazi-Adl y Mesfar, 2007).

Biomecánica de la rodilla

Basándose en los datos publicados por Maquet y Nissell, Montavon y Tepic propusieron que una situación parecida ocurría en el perro, y que el avance de la tuberosidad tibial (TTA, del inglés Tibial Tuberosity Advancement) neutralizaría las fuerzas de cizallamiento tibiofemorales craneales en una articulación de rodilla con el ligamento craneal cruzado roto (Maquet, 1976; Nissell y col., 1986; Montavon y col., 2002; Tepic y col., 2002). Se ha sugerido que un ángulo del tendón rotuliano de 90º es el punto de cruce en 135º de extensión de la articulación de la rodilla; de esta forma, la técnica de la TTA se ha desarrollado para alcanzar este ángulo del tendón tibiorrotuliano. Estas suposiciones se han validado en cuatro modelos experimentales desde entonces (Apelt et al., 2007; Miler et al., 2007; Kipfer et al., 2008; Hoffmann et al., 2009). Estos modelos se han usado para evaluar las fuerzas de cizallamiento tibiofemorales craneales, ya sea indirectamente con una subluxación tibial craneal (Apelt et al., 2007; Miller et al., 2007; Kipfer et al., 2008) o directamente con un avance craneal de la tibia bajo varias condiciones de carga (Hoffmann et al., 2009).

Diferentes teorías biomecánicas postulan que en la rodilla del perro y en la humana [1-5] la fuerza articular resultante es aproximadamente paralela al ligamento rotuliano y que un ángulo mayor de 90º entre la meseta tibial y el ligamento rotuliano durante la fase de apoyo, sería el responsable de la producción de la fuerza de empuje craneal en la articulación femorotibial. Dichas fuerzas sobrecargan al ligamento cruzado craneal [2-5]. Si el ángulo entre la meseta tibial y el ligamento rotuliano es de 90º durante la fase de apoyo (momento en el que el ligamento cruzado anterior es responsable de mantener la estabilidad en el plano craneocaudal), no hay ningún componente de cizallamiento en la fuerza total de la articulación y, por lo tanto, no hay ninguna tensión sobre los ligamentos cruzados.

Es posible modificar estas fuerzas tibiofemorales de empuje craneal cambiando la geometría de la tibia proximal. Esto se puede conseguir cambiando la inclinación de la meseta tibial (TPLO) o bien mediante el avance de la tuberosidad tibial (TTA); en ambos casos se producirá un desplazamiento de fuerzas de cizallamiento del ligamento cruzado anterior al ligamento cruzado posterior, que convierte a este último en el principal estabilizador de la rodilla. Para evitar el daño sobre este ligamento hay que hacer una cuidadosa planificación preoperatoria y no avanzar la tuberosidad más de lo estrictamente necesario.

Objetivo

El presente trabajo-hipótesis pretende desarrollar una nueva técnica para estabilizar el avance de la tuberosidad de la tibia de una forma estable, sencilla y económica, sin necesidad de placa ni implante mecánico.

La técnica paso a paso
Se presenta un perro mestizo de cuatro años de edad y 10 kg de peso con cojera repentina de la extremidad posterior izquierda. A la exploración se observa que es positivo al movimiento de cajón. Se le propone al dueño operarlo, se le explica la nueva técnica prevista y éste acepta.

Se hacen las pruebas analíticas previas a la operación consistentes en un electrocardiograma, una placa de tórax y analítica sanguínea con test de leishmaniosis.

Una vez realizadas las pruebas pertinentes no se observa alteración en ninguna de ellas.

El día de la operación se tiene al animal en ayuno. Se utiliza morfina y acepromacina como analgesia, pentotal sódico como inducción y se mantiene con isofluorano durante toda la operación utilizando bolos de fentanilo. Se monitoriza y se observa el ritmo cardiaco, CO2, pulso y saturación de oxígeno. La respiración se mantiene con un ventilador automático.

El perro se coloca en decúbito costal con la extremidad afectada apoyada en la mesa para poder acceder al ala del isquion opuesto; al tener afectada la extremidad izq., se coloca en decúbito lateral izq., con la extremidad posterior dcha. desplazada.

1 y 2. Se rasura y prepara la parte del ala del isquion del lado derecho para extraer la cuña (figura 1) que se alojará en el hueco que queda después de haber desplazado la tuberosidad de la tibia (figura 2).

3. Dicha cuña se reserva en una gasa estéril humedecida con suero lactato Ringer hasta su colocación. La anchura y la profundidad de la cuña será la necesaria para cubrir el espacio que quede después de avanzar la cresta tibial.

Se aborda la tibia y la articulación femorotibial mediante una incisión pararrotular medial. Se explora la articulación y se retiran los restos del ligamento roto. Se sutura la cápsula articular con monofilamento no reabsorbible del 2.0. Posteriormente se aborda la tibia en la zona de la tuberosidad tibial y, una vez expuesta toda la cresta, se marca una línea que va desde la zona posterior a la inserción del ligamento rotuliano y anterior a la zona articular (suele coincidir con el fin del ligamento colateral medial). Hay que tomar la mayor porción de cresta posible para evitar fracturas y poder introducir agujas y alambre lo más resistente posible para mantener fijo el implante.

4. Antes de realizar la separación se hacen cuatro agujeros, uno frente a otro, a ambos lados de la línea imaginaria por donde se va a proceder a la osteotomía con objeto de que después de realizar la separación de la cresta coincidan los cerclajes con alambres.

5. Tras realizar los orificios con broca de 1,5 mm se hace la osteotomía de la cresta con sierra oscilante.

6. Se avanza la cresta separada y se intercala la cuña de hueso del ala del isquion entre la cresta y la tibia.

7 y 8. Se sujeta y abraza la cuña con dos agujas de kirschner de 1,5 mm y dos cerclajes de alambre de 1 mm. Tanto las agujas como el grosor de los cerclajes tienen que ser proporcionales al peso del animal. En el caso que nos ocupa, la aguja de kirschner tiene un grosor de 1,5 mm y el cerclaje de alambre es de 1 mm.

Para realizar todas las osteotomías se emplea material destinado a tal fin (motor de traumatología a batería Rodal System y sierra oscilante).

9. Se cierra la herida con la fascia crural con puntos sueltos de sutura absorbible y la piel con monofilamente del 2.0 y sutura continua. No se venda la extremidad y se recomienda reposo durante un mes. En la imagen se observa una maqueta con el resultado final.

10. Se hace la primera revisión a los 10 días, la herida ha cicatrizado perfectamente y el perro comienza a apoyar la extremidad.

Discusión

La técnica utilizada está basada en los principios biomecánicos de Naquet, Nissell y otros con la finalidad de que el ángulo que se forme después de avanzar la cresta tibial entre dos líneas perpendiculares, una paralela al ligamento rotuliano y la otra que pase por la meseta tibial, sea lo más aproximado a 90º. En este caso, no se encontró excesiva dificultad en la osteotomía de la tuberosidad a pesar del tamaño del perro e intentamos que la parte de cresta avanzada fuera lo mayor posible para poder realizar las operaciones del enclavado y cerclajes de alambre.

El tamaño de la cuña debe ser lo más aproximado posible al hueco que queda después de avanzar la cresta para evitar posibles fracturas cuando se ajustan los cerclajes. Por otra parte, la consolidación del conjunto será mejor cuanto mejor coapten todos los fragmentos.

Conclusión

El avance de la tuberosidad de la tibia con un injerto autólogo del ala del isquion no implica ninguna alteración en la metodología de la técnica con placa. Con esta técnica se obtienen una serie de ventajas como son la mayor estabilidad de todo el conjunto, ya que a medida que se va consolidando el injerto va aumentado la estabilidad y se consigue en unas semanas una estabilidad permanente, y una reducción del tiempo de realización así como de los gastos.

Si bien en el presente trabajo ha habido unos buenos resultados momentáneos, tanto en la realización de la técnica como en la consolidación del injerto, se necesitarán bastantes más casos para poder dar por buena esta técnica.

Bibliografía

1. Nissell, R., Mechanics of the knee. A study of joint and muscle load with clinical aplliations. Acta Orthop Scand Suppl 216:1-42, 1985.
2. Tepic, S., Damur, D., Montavon, P.M., Biomechanics of the stifle joint, Proceedings, 1st World Orthopedic Veterinary Congress ESVOT-VOS, Munich, 2002.
3. Kipfer, N.N., Tepic, S., Damur, D.M. y col. Effect of tibial tuberosity advancemente on femorotibial shear in cranial cruciate-deficient stifles. An in vitro study. Vet Comp Orthop Traumatol 21:385-390, 2008.
4. Schwandt, C.S. Bohoruez-Vanelli, A., Tepic, S. y col., Angle between the patellar ligament and tibial plateau in dogs with partial ruture of the cranial cruciate ligament. Am Vet Res 67:1855-1860, 2006.
5. Dennler, R., Kipfer, N.M., Tepic, S. y col., Inclination of the patellar ligament in relation to flexion angle in stifle joints of dogs wihout degenerative joint disease. Am j Vet Res 67:1849-1854, 2006.

¿Te ha parecido interesante esta noticia?   Si (8)   No(5)
777/1086
Compartir en Google Bookmarks Compartir en Meneame enviar a reddit compartir en Tuenti

Comenta esta noticia



Normas de uso
  • Argos Portal Veterinaria es una web técnica para intercambio de información entre veterinarios de animales de compañía y profesionales afines; por este motivo no se publicarán comentarios de propietarios de mascotas.
  • Las opiniones vertidas en los foros de discusión son las de los internautas, en ningún caso de Argos Portal Veterinaria. No están permitidos los comentarios injuriantes o contrarios a la ley, que serán rechazados; también nos reservamos el derecho a eliminar comentarios fuera de tema.
  • La dirección de email solicitada no será publicada y en ningún caso será utilizada con fines comerciales.

Portada | Hemeroteca | Búsquedas | [ RSS - XML ] | Política de cookies
Edita: Grupo Asís Biomedia, S.L. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I, Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1, 50002 Zaragoza (España) Contacto