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Triaje y evaluación inicial de las urgencias

Última actualización 03/02/2014@12:51:24 GMT+1
(Foto: Sxc.hu)

El cuidado del paciente en situación de urgencia o críticamente enfermo requiere una infraestructura de atención ininterrumpida (24 h) e instalaciones, equipamientos, material y personal adecuados. ¿Por dónde empezamos?

Carlos Torrente, Lluís Bosch
Profesores Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Facultad de Veterinaria de la UAB
Servicio de Emergencias y Cuidados Intensivos de la Fundación Hospital Clínic Veterinari UAB

El término triaje significa “escoger” y describe el proceso por el cual se prioriza la atención a un determinado paciente cuando es necesario atender más de uno a la vez. En medicina humana y veterinaria este término se ha aplicado para clasificar a los pacientes en función de la severidad de su cuadro clínico y la necesidad de atención urgente.

10 Claves en el manejo eficiente de las urgencias
  1. Disponibilidad y disposición del servicio hospitalario.
  2. Primeros auxilios en el lugar de la emergencia.
  3. Transporte y mantenimiento de los primeros auxilios.
  4. Llegada y evaluación primaria.
  5. Triaje.
  6. Tratamiento inicial hasta estabilizar el paciente.
  7. Evaluación secundaria.
  8. Pruebas laboratoriales, de imagen y electrodiagnósticas.
  9. Monitorización continua y estabilización.
  10. Tratamiento definitivo.

Triaje telefónico

El primer contacto entre el propietario de una mascota que precisa atención urgente y su veterinario suele ser telefónico. La información obtenida durante la conversación puede, con frecuencia, ayudar a decidir si el paciente precisa una atención urgente e inmediata (y por tanto debe ser trasladado al centro veterinario) o no.

La información básica a obtener debe centrarse en: qué es lo que ha ocurrido, cuándo ha pasado, qué se ha realizado hasta el momento y qué problemas concurrentes presenta el paciente. Con frecuencia el personal que atiende telefónicamente la urgencia no es clínico por lo que debe estar correctamente aleccionado al respecto.

Cualquier duda respecto a la estabilidad del paciente debe ser considerada de atención prioritaria por el personal veterinario y deberá ser conducido al centro inmediatamente.

En la evaluación inicial telefónica deberán ser evaluados los cuatro principales sistemas orgánicos (respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso central y sistema urogenital) para poder determinar la estabilidad del paciente.

Algunas situaciones frecuentes que pueden afectar a alguno de estos sistemas y que requieren atención urgente son:

  • Dificultad respiratoria.
  • Traumatismo.
  • Anormalidades neurológicas o depresión mental severa.
  • Vómito o diarrea severos.
  • Sangrado visible.
  • Palidez de mucosas.
  • Debilidad extrema o incapacidad para moverse.
  • Incapacidad para orinar.
  • Ingestión de toxinas o cuerpos extraños.
  • Dolor severo.

Los propietarios pueden parecer muy angustiados y confundidos al teléfono. Incluso considerando la ausencia de las circunstancias descritas, cualquier propietario preocupado por la situación clínica de su mascota debe ser tenido en consideración y se le debe recomendar una visita lo antes posible. La información necesaria respecto a un trasporte adecuado de la mascota se debe proporcionar en el primer contacto telefónico.

Triaje presencial

Una vez que el paciente ha llegado al centro, debe ser evaluado rápidamente por una persona del equipo clínico. Una exploración sistemática y completa es absolutamente necesaria para no obviar ningún problema significativo en el animal. El protocolo de rutina debe incluir:

  1. Triaje.
  2. Evaluación primaria.
  3. Evaluación secundaria.
  4. Tratamiento definitivo.

Un paciente cuya situación sea realmente grave puede fallecer en la sala de espera si no es atendido de urgencia. Por ello, el triaje presencial es una parte esencial de la evaluación del paciente de urgencias y debe incluir la comunicación básica y concisa con el propietario. El trato con el paciente y su propietario debe permitir calmar al dueño y hacerle consciente del estado real de su mascota; y todo ello en un ambiente de espera lo más relajado posible. Este tipo de triaje debe realizarse de forma inmediata tras la admisión y finalizarse en unos pocos minutos (cuadro). Los sistemas respiratorio, cardiovascular y SNC deben ser rápidamente evaluados, y los casos se priorizarán en cuanto a la atención que requieran.

Ejemplo de triaje y clasificación presencial de los pacientes en función del nivel de urgencia
  • Clase 1. Paciente catastrófico o en riesgo vital. Aquél que debe recibir tratamiento inmediato, en segundos. Afortunadamente son poco frecuentes. Algunos ejemplos son aquellos que presentan fallo respiratorio por traumatismo torácico, parada cardiorrespiratoria u obstrucción de vías aéreas, también pacientes inconscientes.
  • Clase 2. Paciente crítico o muy grave. Aquél cuya atención debe llevarse a cabo entre unos pocos minutos y una hora tras su admisión. Pacientes con lesiones múltiples, en shock, o sangrando pero que presentan a priori una vía aérea permeable y una función pulmonar adecuada.
  • Clase 3. Paciente grave. Aquél cuya atención debe realizarse en pocas horas tras su admisión. Se incluyen pacientes con fracturas abiertas, heridas profundas o quemaduras, heridas penetrantes pero sin signos de shock ni alteraciones del estado mental.
  • Clase 4. Paciente menos grave. Aquél cuya atención debe realizarse en las primeras 24 h tras su admisión. La mayoría de pacientes víctimas de traumatismos no se encuentran en esta categoría, pero algunos son evaluados de forma tardía cuando el propietario nota problemas ambulatorios, cojeras, anorexia, vómitos, etc.

Un ATV bien entrenado o un recepcionista puede ser el primer e importante paso en la atención urgente de muchos pacientes. Debe ser capaz de reconocer rápidamente la urgencia de la situación, y decidir si debe ser conducido inmediatamente al área de tratamiento.

Con una rápida evaluación y una breve historia clínica, la condición clínica del animal es tentativamente clasificada y pueden emprenderse las primeras decisiones terapéuticas.

La obtención de una historia detallada deberá posponerse hasta haber estabilizado mínimamente al paciente. En esta fase, solo es necesaria la obtención de información esencial:

  • ¿Cuál es la causa de la lesión o problema?
  • ¿Cuándo se han iniciado los signos clínicos?
  • ¿Qué tratamientos de emergencia ya han sido aplicados al paciente?

En este momento debe obtenerse el permiso y el consentimiento para iniciar la terapia, y el propietario también debe ser informado respecto a la realización o no de RCP y el grado de tratamiento.

Triaje presencial.

Evaluación primaria

Los objetivos de la evaluación primaria son ampliar la información obtenida durante el triaje y determinar si existe alguna condición de riesgo vital para el animal, y en caso de ser así, llevar a cabo inmediatamente el tratamiento apropiado.

No debe durar más de 3 a 5 minutos y su finalidad es evaluar el ABCD del paciente, es decir, los sistemas que determinan si puede fallecer o no en pocos minutos.

El objetivo es evaluar y dar soporte a:

  • A (Airway): la vía aérea.
  • B (Breathing): la respiración.
  • C (Circulation): el sistema cardiovascular.
  • D (Disability): la presencia de déficit (principalmente del SNC).

Basándonos en esta evaluación primaria, el paciente es clasificado como inestable, potencialmente inestable o estable. El paciente inestable requiere una atención inmediata. El potencialmente inestable debe ser monitorizado tan estrechamente como el inestable, de modo que las posibles complicaciones que puedan aparecer sean reconocidas y tratadas con prontitud.

Examen inicial.

Vía aérea

Asegurar una vía aérea patente es la prioridad en el paciente de urgencias. Debe ser examinada auscultándose los sonidos respiratorios y comprobando si el tórax se expande con normalidad, a la vez que se palpa y explora visualmente la cavidad oral, tráquea y laringe. Debe comprobarse si existe alguna anomalía en la vía aérea o si se observa sangre, cuerpo extraño, etc. que pudiera obstruirla, en cuyo caso se procedería a la aspiración y limpieza del acceso a la vía aérea. La preoxigenación puede disminuir la incidencia de parada cardiorrespiratoria en este tipo de pacientes.

En cualquier caso, la intubación orotraqueal (con o sin anestesia) está indicada si la vía aérea está obstruida o si el paciente no presenta reflejo de deglución.

En el caso de pacientes inconscientes es preferible la intubación en decúbito lateral o dorsal y minimizar la manipulación de la cabeza. Si la intubación no puede practicarse debido a una obstrucción, está indicada una cricotiroidotomía o traqueotomía.

La administración de oxígeno dependerá de cada caso, pero estará encaminada a proveer eficientemente de oxígeno suplementario al paciente y disminuir su grado de estrés.

Respiración

Una vez establecida en el paciente una vía aérea deben evaluarse los siguientes aspectos:

  1. Respiración; si no respira hay que intubar inmediatamente (si no se hizo con anterioridad) y ventilar mediante técnicas de presión positiva intermitente (manual o mecánica).
  2. Frecuencia.
  3. Patrón.
  4. Profundidad.
  5. Esfuerzo.
  6. Sonidos.

La evaluación de la función respiratoria debe valorarse a partir de la información obtenida mediante la observación, palpación y auscultación del tórax.

La observación y palpación se realiza para detectar cualquier anomalía o lesión, como fracturas costales, tórax flotante o lesiones penetrantes. La detección de sonidos respiratorios audibles sugiere una obstrucción en vías altas; mientras que la respiración superficial y rápida puede indicar la presencia de enfermedades del espacio pleural. En este último caso, la auscultación del tórax con el fonendoscopio puede detectar la atenuación de sonidos respiratorios por la presencia de aire, fluidos, vísceras o masas en el espacio pleural.

Si se detectan crepitaciones, sibilancias o ronquidos respiratorios puede deberse a la presencia de patologías pulmonares.

Circulación

El sistema cardiovascular (la perfusión tisular) es evaluado mediante la observación del nivel de consciencia, la presión de pulso, el color de las membranas mucosas, el tiempo de relleno capilar, la distensión de venas yugulares, la frecuencia cardiaca y la temperatura corporal. La presencia de depresión mental severa, palidez de mucosas, prolongación del TRC y distensión yugular disminuida a la compresión son indicativos de una pobre perfusión tisular. Estos parámetros no son específicos de la función cardiovascular pero tienen la ventaja de ser fácilmente evaluables, no ser procedimientos invasivos y requerir un mínimo tiempo y manejo del paciente.

Frecuencia cardiaca y ritmo

La ausencia de latido cardiaco auscultable y pulso detectable debe activar el protocolo de parada cardiorrespiratoria e iniciar las maniobras de reanimación.

Además de descartar arritmias, la evaluación de la frecuencia también es importante. Se tiene que determinar si es muy baja (< 50-60 ppm) o demasiado rápida (> 200 ppm en perros de razas grandes,> 240 ppm en perros de razas pequeñas, > 280 ppm en gatos). Frecuencias muy elevadas están relacionadas con un menor gasto cardiaco, un mayor consumo de oxígeno en miocardio y una menor perfusión coronaria; mientras que frecuencias demasiado bajas, lo están con un insuficiente gasto cardiaco. La ausencia de latido auscultable puede indicar hipovolemia, derrame pericárdico o pleural.

Presión de pulso

La calidad y amplitud del pulso depende de dos factores: el gasto cardiaco y el tono vasomotor. Por ello, la presencia de un pulso débil y filiforme puede indicar hipovolemia, fallo cardiaco, taquicardia o tamponamiento cardiaco. Cabe recordar que el paciente debe tener una presión arterial media de 60-70 mm Hg para poder palpar el pulso femoral, y que la adecuada perfusión coronaria y cerebral requiere una PAM (presión arterial media) mínima de 50-60 mm Hg.

Tono vasomotor

El tono vasomotor es el principal factor regulador de la presión arterial sanguínea, la cual es esencial para la adecuada perfusión del cerebro y el corazón. Sin embargo, también es el principal factor regulador de la perfusión de otros muchos tejidos. La vasoconstricción permite mantener la presión sanguínea en condiciones de hipovolemia o gasto cardiaco disminuido, aunque si ésta es excesiva, disminuye la perfusión periférica y visceral. La vasoconstricción puede evaluarse mediante la detección de membranas mucosas pálidas, prolongación del tiempo de relleno capilar (> 2 s), extremidades frías y débil calidad del pulso. Sin embargo, cabe destacar que la presencia de vasoconstricción no es necesariamente sinónimo de hipotensión o hipovolemia. Por otro lado, la vasodilatación mejora la perfusión tisular visceral pero en caso de ser excesiva genera hipotensión, lo cual puede que en casos extremos disminuya la perfusión cerebral y miocárdica.

Temperatura

La hipertermia hasta 40 ºC puede ser una respuesta febril adecuada secundaria a una infección y no debe tratarse de forma específica. Sin embargo, temperaturas por encima de 41 ºC pueden derivar en hipermetabolismo y en un incremento de la temperatura descontrolado, por lo que será necesario aplicar medidas de enfriamiento activo. Temperaturas por encima de 42 ºC generan la activación de la respuesta inflamatoria sistémica, causando la desnaturalización de proteínas y el fallo multiorgánico por lo que las medidas de enfriamiento deberán ser agresivas.

En casos de hipotermia leve (36 ºC) las consecuencias para el paciente son leves con lo que la aplicación de mantas puede disminuir las pérdidas de calor y recuperar la temperatura corporal. En casos de hipotermia severa (34 ºC) se produce una depresión mental severa y es necesario aplicar medidas de calentamiento tanto pasivo como activo. La presencia de extremidades frías puede indicar perfusión periférica insuficiente. La diferencia entre la temperatura central y la periférica debería ser menor de 4 ºC. Si es mayor puede indicar una pobre perfusión tisular periférica y suele ser consecuencia de fenómenos de vasoconstricción. En casos de hipotermia severa, las técnicas de calentamiento externo deben ir encaminadas a incrementar la temperatura de forma progresiva (1 ºC/hora); un calentamiento excesivamente rápido puede derivar en hipotensión y vasodilatación.

Cabe considerar que en casos de hipotermia extrema (28 ºC) el paciente puede presentar arritmias, coagulopatías y parada cardiorrespiratoria.

Cualquier anomalía del sistema cardiovascular del paciente debe corregirse rápidamente dado que la hipoperfusión prolongada puede generar cambios en el metabolismo celular, degeneración y muerte celular.

Es fundamental para el equilibrio del sistema cardiovascular detectar la presencia de cualquier posible hemorragia. Si se detecta una hemorragia externa, podrá controlarse inicialmente mediante la aplicación de apósitos estériles y vendajes compresivos. El sangrado arterial puede controlarse con esponjas colocadas alrededor de la herida y la aplicación de presión digital sobre la citada esponja, mediante la aplicación de vendajes compresivos, torniquetes o bien, si la fuga es identificable, mediante hemostatos y posterior ligadura. Se debe sospechar de hemorragias internas en los casos de lesiones traumáticas extensas, presencia concurrente de distrés respiratorio o presencia de distensión abdominal. Un posible sangrado progresivo o no controlado debe valorarse si el paciente no responde adecuadamente a la fluidoterapia y los valores del hematocrito y las proteínas disminuyen de forma progresiva.

Déficit (principalmente del SNC)

El clínico debe evaluar el nivel de consciencia y evaluar el estado neurológico durante la evaluación primaria. Hay que incluir los siguientes parámetros.

Estado mental

Debe llevarse a cabo un examen neurológico mínimo que permita detectar cualquier posible afectación intracraneal. Debe evaluarse la posible presencia de signos sugestivos de traumatismo craneoencefálico o enfermedad intracraneal. La monitorización del estado mental permite detectar precozmente signos de deterioro neurológico.

Reflejos pupilares, oculocefálicos y de los pares craneales

La anisocoria sugiere enfermedad intracraneal, espinal cervical u ocular. Pupilas ligeramente reactivas a la midriasis suelen presentar un componente simpático-mediado y suelen ser signo de patología extracraneal. Pupilas ligeramente reactivas a la miosis o anisocóricas, que presentan nistagmo fisiológico, sugieren enfermedad cerebral.

La afectación del tronco cerebral se caracteriza por la presencia de inconsciencia, pupilas mióticas bilaterales sin respuesta a la luz, ausencia del reflejo de deglución y reflejos laríngeos, estrabismo, ausencia de nistagmo fisiológico, presencia de nistagmo espontáneo o posicional, patrón respiratorio irregular y rigidez de descerebración. Esta afección conlleva un mal pronóstico.

Cambios extremos en el estado mental del paciente (estupor, coma) o la presencia de convulsiones requieren de una rápida evaluación del problema causal subyacente y el establecimiento de una terapia inmediata. Las convulsiones prolongadas o disfunciones neurológicas secundarias a hipoglucemia pueden generar lesiones irreversibles, si no son tratadas rápidamente.

De igual modo, el incremento de la presión intracraneal que causa estupor o coma puede progresar, provocando la herniación del cerebro a través del foramen magnum. La disminución del nivel de consciencia normalmente es indicativo de una perfusión pobre u otras lesiones del SNC y, por sí mismo, ya justifica tener que descartar la existencia de hipotensión, hipoglucemia, hipoxia o problemas que cursen con incrementos en la presión intracraneal.

Se debe vigilar la vía aérea para evitar cualquier posible aspiración de vómito o regurgitaciones; y proveer de una vía de aplicación de ventilación a presión positiva.

También hay que evaluar la presencia de lesiones obvias de la columna vertebral (asimetrías, desplazamientos, etc.) y el estado de los nervios periféricos.

En resumen, la evaluación primaria asegura la identificación y el tratamiento inmediato de aquellas condiciones que comprometen la vida del paciente. Éstas son tratadas con inmediatez en concordancia con su nivel de prioridad y antes de continuar con el reconocimiento del paciente. La evaluación primaria permite detectar a los pacientes inestables, por lo que se puede anticipar su monitorización y la detección de las posibles complicaciones. La terapia básica es realizada en función de las necesidades del paciente durante la propia evaluación primaria. Su objetivo es normalizar y estabilizar las funciones fisiológicas vitales del enfermo tan rápido como sea posible, prioritariamente las que conciernen a la respiración y a la función cardiovascular.

Tan pronto como sea instaurado el acceso venoso en nuestro paciente, deben obtenerse muestras de sangre y orina para las determinaciones analíticas posteriores.

La monitorización de los procedimientos de parámetros fisiológicos y analíticos puede iniciarse al mismo tiempo que se implantan las medidas de tratamiento inicial. Debe hacerse especial hincapié en el registro escrito de los resultados, incidencias y evolución de cada paciente.

Evaluación primaria.

Evaluación secundaria

La evaluación secundaria se inicia tras el tratamiento inicial y la estabilización del paciente. Ésta incluye la realización de un examen físico más completo, la obtención de una historia clínica más detallada y la realización de pruebas diagnósticas:

  • Estudio radiológico y/o ultrasonográfico.
  • Evaluación analítica completa y específica.
  • Realización de otros procedimientos especiales (invasivos y no invasivos).

Para prevenir que diferentes áreas del paciente puedan ser obviadas, evitar el gasto de recursos humanos o de materiales innecesarios y priorizar una evaluación sistemática protocolarizada se ha preconizado la utilización de diferentes reglas nemotécnicas. Un ejemplo es el acrónimo inglés A CRASH PLAN (ver cuadro).

Durante la evaluación secundaria debe establecerse la hoja de seguimiento de hospitalización, de modo que los signos vitales y los tratamientos aplicados, así como la monitorización realizada, queden convenientemente registrados.

Cabe destacar que con frecuencia, más que valores absolutos, lo importante es qué tendencias de evolución o cambios siguen los parámetros monitorizados. La hoja de seguimiento de hospitalización es importante dado que estos pacientes inicialmente estabilizados pueden descompensarse posteriormente y requieren un seguimiento continuo. Los problemas asociados a la descompensación que con más frecuencia se detectan suelen estar relacionados con:

  • Sepsis o shock séptico.
  • Neumotórax.
  • Dilatación o rotura gástrica/intestinal.
  • Fallo renal agudo.
  • Rotura de la vejiga de la orina.
  • Edema o hemorragia cerebral.
  • Coagulopatías o CID.
  • Hemorragia interna

Tras la evaluación secundaria, el clínico debe ser capaz de tomar decisiones en lo que respecta al plan terapéutico, pronóstico y opciones de manejo del paciente en cuestión. Es también importante que en este momento se tengan en consideración los honorarios derivados de la atención médica y la gestión de los presupuestos adecuados a la situación del paciente y a la situación económica del propietario.

Con toda la información recogida durante las fases previas, y tras informar al propietario sobre el estado del paciente, se adoptará el tratamiento definitivo.

Ficha clínica del paciente: realizar el registro escrito de la urgencia.

Este artículo ha sido extraído del libro “Medicina de urgencia  en pequeños animales” de Carlos Torrente y Lluís Bosch.
Editorial Servet - Tel.: 976 461 480 -
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