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PV ARGOS 44/2014    

Manejo de la analgesia en cirugía abdominal y torácica (I)

Manejo de la analgesia en cirugía abdominal y torácica (I)

A la hora de elegir el protocolo analgésico más indicado para nuestro paciente, debemos tener en cuenta ciertas particularidades tanto en cirugía torácica como en cirugía abdominal.

Rubio M. [1,2], Cava P. [3], Sopena J.J. [1,2], Carrillo J.M. [1,2]
1. Universidad CEU-Cardenal Herrera. Moncada. (Valencia).
2. Fundación García Cugat. Barcelona.
3. Hospital Global Veterinaria.
Puerto de Sagunto (Valencia).
Imágenes cedidas por los autores

Según la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), el dolor es “una experiencia sensorial y/o emocional desagradable asociada o no a un daño potencial de los tejidos”. La analgesia por su parte es, en sentido estricto, la ausencia del mismo, aunque clínicamente la entendemos como una reducción de su intensidad.

La analgesia puede inducirse mediante la obstrucción o la interrupción de la nocicepción en uno o varios puntos entre el nociceptor periférico y la corteza cerebral, al actuar en distintos mecanismos.

La transducción es la transformación de la energía física (estímulo nocivo) en actividad eléctrica en el nociceptor periférico. Las principales agresiones pueden ser térmicas, eléctricas o mecánicas. Los procesos inflamatorios son otro factor desencadenante. Los AINE actúan a este nivel, al igual que los opioides y los anestésicos locales.

La transmisión es la conducción de los impulsos nerviosos a través del sistema nervioso periférico, donde produce su efecto la anestesia local.

La modulación es la transmisión de los impulsos aferentes periféricos de la neurona de primer grado a la de segundo grado a nivel espinal. Ésta se ve afectada por la acción de los opiáceos y de los 2 adrenérgicos.

Por último, la percepción es la integración de la función talamocortical, que constituye la experiencia consciente, subjetiva y emocional del dolor. Este proceso puede inhibirse empleando anestésicos generales, opioides y agonistas a2 adrenérgicos.

Tipos de dolor

Según el tiempo de duración del estímulo doloroso, éste se divide en:

  • Agudo: se trata de una sensación desagradable relacionada con la respuesta provocada por un daño actual a estructuras somáticas o viscerales.
  • Crónico: es la persistencia de un daño agudo debido a patologías duraderas o repetitivas.

Según el tipo de nociceptores que se estimulan el dolor puede ser:

  • Visceral: aquel producido por el sistema autónomo al estimular los nociceptores inespecíficos. Es difícil localizalo ya que puede encontrarse en zonas lejanas. Puede ser continuo —si proviene de una víscera maciza— o intermitente —si lo hace de una hueca (figura 1).
Figura 1. Dolor visceral. (A) Animal con enteritis hemorrágica. (B) Paciente con hernia diafragmática. Abordaje por laparotomía media preumbilical. (C) Toracotomía intercostal en un paciente con tumor pulmonar.
  • Somático: se produce por la sensibilización superficial de los nociceptores específicos (figura 2).
Figura 2. Dolor somático. Lesiones en la pared torácica y abdominal tras sufrir una mordedura.

A la hora de plantear una cirugía torácica, el primer aspecto a tener en cuenta es que se trata de animales de alto riesgo, ya que tienen comprometida su función cardíaca y/o pulmonar. Por eso, debemos tener cuidado con todos aquellos fármacos que puedan inducir depresión respiratoria. Además, hay que disminuir las dosis en animales con fallo cardiaco, ya que la distribución de las moléculas se verá ralentizada. En todos estos pacientes, siempre debemos realizar un manejo anestésico correcto asociado al analgésico. Ambos son de vital importancia, sobre todo en los animales con alteraciones torácicas importantes en los que debemos emplear la oxigenoterapia como coadyuvante en cualquiera de nuestros protocolos analgésicos (figura 3).

Figura 3. Oxigenoterapia. (A) Oxigenoterapia con gafas nasales. (B) Oxigenoterapia con campana.

Como analgesia preoperatoria, estaría indicado el uso de sedantes en combinación con un opioide, debido a que presenta pocos efectos hemodinámicos. En el intraoperatorio, se pueden emplear tanto morfina como fentanilo a dosis bajas. Esto proporciona una analgesia adecuada sin implicar riesgos significativos, o como segunda opción, un AINE asociado a un fármaco opioide. Es sumamente importante el control del dolor en el periodo posoperatorio. Por un lado, la aparición de taquicardia e hipertensión puede favorecer la aparición de arritmias o de un fallo cardiaco en animales con patologías cardiacas previas. A su vez, una buena analgesia restablece la correcta ventilación. Ésta es necesaria para reexpandir los pulmones que tras la cirugía se presentan atelectásicos.

Existe un dato importante a tener en cuenta en lo referido a la cirugía abdominal. En este tipo de intervenciones hay una gran variedad de patologías que podemos encontrar con mayor o menor compromiso sistémico. Este hecho obliga a plantear un correcto protocolo analgésico de forma individualizada (según el órgano afectado), y por tanto, también hay que tener en cuenta la intensidad de dolor que va a desarrollar el animal y las contraindicaciones propias de cada patología.

Literalmente, los analgésicos son fármacos que inhiben el dolor, aunque muchos de ellos son hipoalgésicos, es decir, lo reducen sin llegar a eliminarlo, e incluso pueden ser más hiperalgésicos que analgésicos.

Actualmente, para elaborar una buena técnica analgésica es imprescindible pensar en las principales técnicas de control del dolor.

Analgesia preventiva

Consiste en aplicar técnicas analgésicas previas a la aparición del estímulo doloroso. De esta forma evitamos la obstaculización de impulsos nociceptivos aferentes que inducen hipersensibilidad medular, y cambios asociados a la hiper-algesia. Actualmente, se considera como uno de los métodos más eficaces para el control del dolor posoperatorio y para mejorar la recuperación del paciente. De este modo, disminuimos la cantidad de analgésicos necesarios, aumentamos su intervalo de aplicación y favorecemos la recuperación temprana de los pacientes.

Analgesia balanceada

Es aquella que se logra mediante la administración de dos o más grupos analgésicos. Utilizada de forma preventiva puede prevenir o inhibir la sensibilización de los nociceptores periféricos inducidos por la cirugía, así como los cambios neuroplásticos en la médula. Previene el desarrollo de taquifilaxia (tolerancia de forma aguda), anula la respuesta endocrina al dolor y a la herida, y mejora la curación del tejido al acortar la recuperación. También mantiene las respuestas inmunes y mejora la movilidad.

Farmacología

Para poder emplear las técnicas anteriores es imprescindible conocer todos los grupos farmacológicos que podemos asociar y los niveles a los que actúan. De manera que, con la combinación de ellos, se consiga una mayor disminución del dolor. Los fármacos analgésicos se dividen normalmente en seis grupos:

Opioides y opiáceos

Hoy en día, los analgésicos opiáceos son el grupo farmacológico más importante en el tratamiento del dolor. Pueden clasificarse según su afinidad por los receptores debido a que pueden activar uno, dos o los tres. Las diferencias en esta afinidad son las que confieren unas características específicas a cada fármaco y pueden ayudar a la hora de conocer sus características farmacológicas en una especie animal determinada (tabla 1).

Agonistas puros

Se comportan como agonistas muy preferentes y, en ocasiones, selectivos sobre receptores µ donde muestran su máxima actividad intrínseca. A este grupo pertenecen la morfina, la petidina, la metadona, el fentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo.

Agonistas-antagonistas mixtos

Son capaces de actuar sobre más de un tipo de receptor opioide, concretamente el µ y el k. Sobre el k se comportan como agonistas, mientras que sobre el µ lo hacen como agonistas parciales o incluso como antagonistas, en presencia de un agonista puro (µ). Algunos fármacos representativos son la nalorfina, la pentazocina, el butorfanol y la nalbufina.

Antagonistas puros

Son opiáceos que tienen afinidad pero carecen de actividad intrínseca. Los más importantes son la naloxona, la natrexona y el nalmefene.

En general, si se usan opioides en cirugía torácica, se debe disminuir su dosis y prestar especial atención a su efecto inotropo y cronotropo negativo, que puede afectar a los animales con patología cardiaca. Además, también provocan depresión respiratoria, que es importante en caso de que exista un compromiso respiratorio previo.

En las intervenciones abdominales es importante valorar si se justifica su uso a pesar de su efecto en la motilidad intestinal (que queda disminuida), en el aumento del tono del esfínter de Oddi, o en la emesis que pueden provocar.

AINE

Los antiinflamatorios no esteroideos (tabla 2) actúan bloqueando la ciclooxigenasa (COX), la enzima responsable de la conversión del ácido araquidónico a eicosanoides (prostanoides, prostaciclinas, prostaglandina E2 y tromboxanos). Una segunda enzima –la 5-lipooxigenasa– cataliza la producción de otros eicosanoides –los leucotrienos– responsables de algunos procesos de la inflamación. Los AINE originan sus efectos terapéuticos inhibiendo la COX-2, mientras que la aparición de los efectos secundarios asociados se produce por la inhibición de la COX-1. El desarrollo de fármacos selectivos de COX-2 representa un avance importante en la producción de antiinflamatorios sin efectos a nivel gástrico.

A la hora de emplearlos en cirugía torácica debemos tener en cuenta que no tienen efectos cardiorrespiratorios importantes. Sin embargo, requieren un especial cuidado en pacientes críticos inestables en los que sí resultan interesantes como parte de una analgesia multimodal.

Su uso en patologías abdominales es controvertido, según la afección puede ser de gran utilidad o estar contraindicado.

Bloqueantes NMDA

La ketamina es una arilciclohexamina, antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), uno de los receptores excitatorios donde actúa el glutamato. Los antagonistas de este receptor parecen tener cierta actividad analgésica y antihiperalgésica.

Las características anestésicas principales son una profunda amnesia, analgesia y catalepsia. Sin embargo, se mantienen los reflejos orales, oculares y deglutores intactos, y aumenta el tono muscular (rigidez).

La ketamina es uno de los pocos fármacos anestésicos que produce una estimulación del sistema cardiovascular. Esta acción está mediada por el sistema nervioso simpático y puede producir depresión respiratoria.

Cada vez con más frecuencia se emplea asociada a lidocaína y analgésicos opiáceos en infusión continua para el control del dolor intra y posoperatorio.

Tiene un especial interés en animales con compromiso respiratorio por su acción broncodilatadora, aunque se debe evitar el uso de dosis altas que pueden conllevar efectos a nivel central, con la consecuente depresión respiratoria.

Anestésicos locales

Los anestésicos locales son un grupo de fármacos que bloquean de forma reversible la propagación de los potenciales de acción a lo largo de los axones de las células nerviosas. En contacto con un tronco nervioso pueden causar parálisis sensitiva y motora en el área inervada. Cuando se inyectan en la piel impiden la generación y transmisión de los impulsos sensitivos. Todo ello de una manera reversible, con preservación de la estructura y función de los nervios y de la piel.

La asociación de la infiltración de anestésicos locales y la anestesia general consigue intervenciones más rápidas y cómodas. Se reduce considerablemente la dosis de anestésico general necesario, que proporciona un mejor posoperatorio y menor tiempo de ingreso, debido a que se disminuyen complicaciones como el sangrado y los hematomas.

Se degradan en el hígado y en el pulmón, por lo que se deben emplear con cuidado en animales que padecen problemas en estos órganos.

En cirugía torácica proporcionan una analgesia de calidad con unos mínimos efectos secundarios. El poder analgésico es similar al uso parenteral, pero se disminuye el efecto negativo sobre el sistema respiratorio.

En cirugía abdominal puede resultar muy útil su aplicación epidural. Su empleo posquirúrgico puede provocar estrés por el bloqueo motor a no ser que el animal permanezca sedado, aunque siempre podemos evitar el bloqueo motor utilizando exclusivamente opioides y/o sedantes.

a2 agonistas

Son sedantes ampliamente utilizados en veterinaria por su efectividad en cuanto al grado de sedación del paciente y sus propiedades analgésicas. Los más usados son la xilacina, romifidina, medetomidina y dexmedetomidina. Estos fármacos se antagonizan de forma total por el atipamezol y de forma parcial por la yohimbina y la tolazolina. Resultan más seguros en caso de sobredosificación o si se decide un cese del efecto temprano.

En patologías torácicas se debe tener precaución por sus efectos cardiovasculares y la potenciación de la depresión respiratoria provocada por los opioides. En cuanto a la cirugía abdominal, sobre todo en la cirugía gastrointestinal, debemos evaluar su uso, ya que presenta ciertos efectos indeseables a este nivel, como la relajación del tracto gastrointestinal o la contracción de esfínteres.

Son fármacos cada vez más empleados en el periodo posoperatorio en perfusión continua. Su finalidad reside en proporcionar una correcta analgesia y ansiolisis. Se aplica a dosis menores para evitar así su efecto sedante, pero manteniendo al animal relajado. Se ha demostrado que tras 12 horas de aplicación presenta un efecto analgésico mayor que las infusiones de morfina.

Otros fármacos analgésicos

Normalmente son más empleados en caso de dolor crónico.

Corticosteroides

Estos fármacos tienen un papel analgésico y antiinflamatorio, pero provocan retraso de la cicatrización. Actualmente, no se emplean en el tratamiento del dolor perioperatorio debido a que retrasan la cicatrización de las heridas.

Gabapentina

Es un análogo del ácido gammaaminobutírico (GABA), útil en el tratamiento del dolor inflamatorio. Como posibles efectos secundarios se encuentra la somnolencia y la fatiga.

Bibliografía

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    Últimos comentarios de los lectores (3)

    3842 | leguizamon mirta - 05/06/2013 @ 13:10:14 (GMT+1)
    Muy interesante el comentario siempre es bueno refrescar la memoria y estar abierto a nuevas opciones,me parece que tendre en cuenta lo de prevenir el dolor preoperatorio.gracias.
    3828 | Moderador del foro - 03/06/2013 @ 08:21:07 (GMT+1)
    Hola Gustavo,
    Muchas gracias por la información.
    Saludos
    3825 | Dr. Gustavo Fernández - 31/05/2013 @ 17:53:46 (GMT+1)
    La dosis de dipirona es 25 mg/Kg
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