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Aspectos básicos fármaco-fisiológicos para el manejo anestésico y analgésico en el equino adulto con obesidad (I)

martes 27 de agosto de 2013, 09:55h
 (Foto: Sxc.hu)
(Foto: Sxc.hu)

Uno de cada cinco caballos no destinados a competición o trabajo por sus propietarios sufre sobrepesos. Un animal de este tipo es un reto para el anestesista veterinario ya que peso, junto a edad y temperatura, son factores de riesgo que pueden generar efectos adversos de muy diversa índole.

Rafael Argueta López [1] y Rafael Argueta García [2]
Datos de contacto de los autores al final del artículo

El paciente equino obeso es un reto de la farmacocinética, ya que el anestesiólogo veterinario debe decidir la técnica y drogas más adecuadas según sea el caso. Hay que tomar siempre en consideración que edad, peso y temperatura son factores de riesgo que pueden generar efectos adversos de cualquier índole, dependiendo el caso clínico que se trate. De ahí la importancia que tiene la farmacología aplicada en la anestesia, que permite mediante la medicina basada en evidencia generar estrategias para un manejo perioperatorio seguro y de calidad. Basándonos en esto mostraremos como manejamos a este equino para cirugía abdominal en el reporte de caso que narraremos, al final de la revisión de literatura.

Introducción

Las investigaciones han mostrado la prevalencia de la  obesidad en caballos domésticos, es decir, que no son entrenados para correr, sino para ser montados por placer. Un estudio que revisamos, realizado con 500 dueños de caballos que respondieron un cuestionario, cuyos animales se usaban en competición sino sólo para ocio, dejó a la vista que 1 de cada 5 caballos sufre de obesidad o sobrepeso. Freeman, especialista en cirugía veterinaria, habló sobre la prevalencia de la obesidad en los caballos y mencionó que esta entidad patológica se asocia con artritis, laminitis y, en mayor porcentaje, al síndrome metabólico equino.

El aumento de la incidencia de la obesidad es un problema de todas las especies, que afecta tanto a los humanos como a las especies que conviven con él. Enfrentar un problema quirúrgico y anestésico en todo un reto para el anestesiólogo veterinario, sin embargo las pautas a seguir son exactamente iguales a los humanos, lo cual resumiremos en este trabajo y daremos un ejemplo en un reporte de caso, como ilustración a lo que dicen los investigadores.

El anestesiólogo veterinario de equinos ve en la práctica al paciente obeso, para cualquier intervención quirúrgica. Por esto, es importante entender claramente los cambios fisiológicos y las repercusiones de la obesidad durante cualquier acto quirúrgico. Este riesgo aumenta con la presencia de hipertensión arterial, diabetes, enfermedad respiratoria, artritis, lesiones gastroesofágicas, síndrome de hipoventilación alveolar, hipertensión pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda y algunos tipos de cáncer en el paciente, a lo cual se le llama obesidad comórbida.

En la obesidad hay una disminución en el volumen corriente, la capacidad residual funcional y el volumen de reserva espiratorio, los pacientes obesos tienen mayor riesgo de colapso alveolar. La obesidad ejerce un efecto restrictivo sobre el sistema respiratorio, por el peso aumentado de la caja torácica y del abdomen, los cuales disminuyen la movilidad diafragmática. Además, la infiltración grasa de los músculos respiratorios causa una disminución en la ventilación pulmonar y en la tolerancia al ejercicio. El equino obeso consume aproximadamente un 30 % más de oxígeno, comparado con un equino de peso ideal. El trabajo respiratorio está aumentado por elevación de la resistencia de la vía aérea, de la pared torácica y por disminución de la elasticidad.

A nivel cardiovascular, en la obesidad existe un aumento primario en el gasto cardiaco de 0,1 ml por cada kg de sobrepeso; mientras que la cardiomegalia y la hipertensión arterial son un reflejo del aumento del gasto cardiaco. Estos pacientes pueden presentar normotensión, por disminución de las resistencias vasculares sistémicas como mecanismo compensador. Existe un incremento en la demanda de oxígeno, lo que genera unas menores reserva cardiovascular y tolerancia al ejercicio. En obesidad mórbida se ha encontrado disminución en la contractilidad cardiaca ocasionada por pérdida de receptores b-adrenérgicos miocárdicos.

Una de las anormalidades en la función del hígado es la esteatosis hepática; de los caballos que la sufren el 20 % la presenta la forma severa y difusa.

La depuración renal está elevada en la persona obesa, por incremento del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular, y se puede observar proteinuria hasta en un 60 % de los equinos obesos, intolerancia a la glucosa y diabetes secundaria a resistencia periférica a la insulina.

Aspectos anestésicos primarios

Antes de seleccionar una técnica anestésica determinada para el equino obeso, es indispensable entender los cambios farmacológicos de los medicamentos, de acuerdo al peso real o ideal. Algunas sustancias altamente lipofílicas, que dependen del volumen de distribución, el cual está aumentado en el paciente obeso, deben ser manejadas con el peso real del paciente; algunas excepciones son lidocaína, remifentanyl, fentanil y alfentanil. Medicamentos con lipofilidad moderada o hidrofílicas deben ser manejados con el peso ideal.

Para la succinilcolina se debe tener en cuenta el peso real, debido a que hay un aumento en la actividad de colinesterasa plasmática en proporción al peso corporal; sin embargo, hay que recordad, el aumento en la depuración renal de la mayoría de los medicamentos. Estos cambios farmacocinéticos hacen a este medicamento no óptimo en el equino obeso, por su bioacumulación en el adipocito.

El propofol tiene una más rápida penetración por la barrera hematoencefálica con una mayor redistribución, lo que lo hace no depender tanto del volumen de distribución. Es el hipnótico de elección en anestesia el equino obeso, por el bajo riesgo de acumulación.

En el caso del midazolam, sustancia altamente lipofílica que depende del volumen de distribución para llegar al efecto inicial, es necesario tener en cuenta el peso real; sin embargo, debido a que la vida media de eliminación a depende más de la distribución que del metabolismo y depuración, se halla aumentada a 8,4 horas (utilizando peso real) vs. 2,7 horas (utilizando peso ideal). Se ha observado que al emplearse con el peso ideal no hay cambios en la vida media de eliminación, con respecto al equino no obeso.

Los anestésicos inhalados con coeficiente de solubilidad lipídico alto tienen aumentada su biotransformación hepática. Con los anestésicos inhalatorios nuevos no se han demostrado cambios con respecto a los pacientes no obesos.

Los opioides son sustancias altamente lipofílicas cuyo volumen de distribución en el equino obeso está aumentado. La dosis inicial debe administrarse de acuerdo con el peso real; sin embargo, hay que tener en cuenta la mayor sensibilidad y el mayor riesgo de almacenamiento.

En el caso del remifentanyl, cuyo volumen de distribución no cambia con respecto al equino no obeso, se debe manejar con el peso ideal, sin necesidad de realizar variaciones para su mantenimiento, por la no acumulación del medicamento.

La relajación muscular es importante para procedimientos de cirugía laparoscópica, por facilitar una mejor ventilación y visualización del campo quirúrgico. Analgesia epidural y general combinada para procedimientos prolongados, puede ser una buena alternativa, sobretodo en cirugía abdominal, por una adecuada relajación, menor depresión respiratoria en el postoperatorio y mejor control del dolor postoperatorio, lo que puede disminuir el riesgo de atelectasias además de generar mejor oxigenación y menor consumo de oxígeno.

Volúmenes corrientes entre 15-20 ml/kg del peso ideal habían sido recomendados para mejorar la capacidad residual funcional, lo que no necesariamente mejora la oxigenación, por tal razón actualmente se estima que volúmenes corrientes entre 13-15 ml/kg peso ideal son suficientes, sin el riesgo de producir barotrauma. El uso de niveles moderados de PEEP (presión positiva al final de la expiración) puede mejorar la oxigenación, sin ocasionar cambios hemodinámicos. La frecuencia respiratoria debe buscar la normocapnia, razón por la cual se debe mantener mínimo 6 respiraciones por minuto.

El manejo de líquidos en el intraoperatorio es crucial, debido a que estos pacientes presentan mayor riesgo de problemas pulmonares, retención de líquidos y edema pulmonar; sin embargo, siempre se debe proteger contra la necrosis tubular renal. Requieren aproximadamente 4-5 litros de cristaloides para procedimientos de 2 horas de duración sin mayor pérdida sanguínea.

En la obesidad mórbida existe un aumento fisiológico de la presión intrabdominal de dos a tres veces, comparado con el paciente no obeso; por esta razón, los cambios cardiopulmonares producidos por el aumento de la presión intrabdominal se hacen menos marcados en el equino obeso. Así, la disminución del gasto cardiaco, que normalmente puede llegar al 30 %, en ellos no disminuye más del 10 %. Estos efectos fisiológicos producidos por la presión intraabdominal, son reversibles 2,5 horas después de la insuflación abdominal. Sin embargo, por los cambios hepáticos producidos por la obesidad, hay mayor susceptibilidad a hipoperfusión portal y, por tanto, al aumento de las transaminasas que pueden llegar hasta tres veces el valor normal.

Bibliografía

1. Fashad Abir, Bell Robert: Assessment and Management of the obese patient. Criticar Care Medicine 2004; 32(4): S87-S91
2. Babatunde, Ogunnaike, Stephaina: Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002; 95: 1793 –185.
3. Willet, Walter, Dietz. Guidlines for healthy weignt. The new England Journal of medicine. 1999; 5: vol 341: 427-434.
4. Health implications of Obesity: national Institute of Health Consensus Development Conference Statement. Ann Intern Med 1985; 103: 147-151.
5. Villagrasa F. María. La obesidad en los caballos puede ser tan frecuente como en las personas. Los propietarios infravaloran la condición corporal de sus animales. PV Argos 2013
6. Fonte Medina Nohary, Bencomo Fonte Laura Martha, Paz Paula Eduardo, Hernández Rodríguez Yunit, Fernández Montequín Zoila. Obesidad en gerontes con síndrome metabólico y factores asociados. Rev Ciencias Médicas. 2009

Contacto con los autores

1. Autor: Rafael Argueta López. M.V.Z., M. en C. Educ. Sup. Dipl. en Anest. Vet., Dipl. En Cardiol. de Peq. Esp, Dipl. En Odontol. De Peq. Esp., Dipl. En Acup., Dipl. En Clín. Del  Dol., Dipl. En Med. Y Cir. De Peq. Esp. Est. Ms. Anesth. Vet.

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada. Anestesiología Veterinaria. Académico, Instructor e Investigador Independiente.
2. Coautor: Rafael Argueta García. M.C. Esp. En Anest. Gral. y Ped.
Jubilado del Departamento de Ciencias Biomédicas, con 36 años de trabajo en la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Académico-exclusividad de tiempo completo definitivo. Jubilado de la Jefatura, Adscripción de el servicio de Anestesiología Pediátrica con 34 años de servicio en el Hospital para el Niño del DIFEM. Toluca, Estado de México.
Correspondencia: Priv. De José Mariano Jiménez no. 106. Colonia Morelos. C.P. 50120. Toluca, Estado de México.. Email: ravetmx13@hotmail.com

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