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Aspectos básicos fármaco-fisiológicos para el manejo anestésico y analgésico en el equino adulto con obesidad (y II)

Aspectos básicos fármaco-fisiológicos para el manejo anestésico y analgésico en el equino adulto con obesidad (y II)

En la segunda parte de este artículo los autores se centran en la descripción de un caso clínico que ilustra a la perfección el contenido técnico de la primera parte, acerca de las necesidades especiales en cuanto al manejo anestésico y analgésico de los caballos obesos.

Rafael Argueta López [1] y Rafael Argueta García [2]
Datos de contacto de los autores al final del artículo

Se presenta un paciente equino macho con marcada obesidad, F1 de Anglo-argentino, con peso de 750 kg, cuando un caballo de silla debería pesar hasta 500 kg. El paciente presentaba una masa tumoral en la región abdominal caudal de 10 cm de diámetro, sin datos de metástasis. Sin embargo, se tomarían muestras para análisis histopatológicos posteriores a la cirugía, por decisión del propietario.

Se decide retirar la masa quirúrgicamente y se me solicitan los servicios de anestesiología. El equino se consideró como riesgo anestésico ASA II.  Solicité hemograma, química sanguínea para evaluar el estado hepático del paciente, urianálisis para valorar el estado renal, y electrocardiograma y radiografía de tórax para evaluar corazón y los pulmones. Los hallazgos más sobresalientes al examen físico fueron obesidad en cuello, cola y zona supraorbital, y un signo que se considera patognomónico en asociación con estos cambios: laminitis. Por otra parte, lo más importante que debemos mencionar en las otras pruebas son hiperinsulinemia e hiperglucemia (se puede tomar la glucemia con glucómetros de uso humano). Los autores que revisamos mencionan otras pruebas, las cuales no consideramos necesarias para dar el diagnóstico de Síndrome Metabólico Equino (SME).

Farmacología de anestésicos en el equino obeso con SME
  • Se presenta un aumento del volumen de distribución.
  • Aumento de la vida media de eliminación.
  • Aumento de la filtración glomerular.
  • Incremento de drogas no transformadas.
  • Los aumentos de depósitos grasos pueden incrementar los requerimientos para el aclaramiento de los anestésicos solubles en la grasa.

Principio activoA tener en cuenta en equinos obesos
SuccinilcolinaAlgunos investigadores sugieren dosis/total peso, otros sugieren 120-140 mg dosis absoluta para todos los pacientes
PancuronioBaja liposolubilidad, dosis/total peso
VecuronioDosis/peso corporal magro, recuperación prolongada
AtracurioDosis/total peso--tiempo de recuperación no se altera
FentaniloDosis/total peso
AlfentaniloDosis/peso magro corporal
BenzodiazepinasDosis/total peso
TiopentalMuy lipofílico, usar dosis altas absolutas, esperar mayor duración de acción (nosotros no lo recomendamos en ningún paciente obeso)
Lidocaina I.V.Dosis/total peso
Anestésicos locales epidural o espinalDosis/peso corporal total, pero disminuir dosis entre 20 %-25 %
Agentes inhalatoriosEl metabolismo de los agentes inhalatorios está aumentado por encima de los pacientes no obesos. Se ven concentraciones más altas de isoflurano y sevoflurano, en comparación con los no obesos. Y hace algunos años se ha documentado que la hepatitis con halotano es más frecuente en obesos
TramadolExcelente para pacientes obesos ya no se bioacumula, ni presenta efectos adversos [1,2]

Reporte de caso basado en evidencia y experiencia

En este caso de un equino con SME, el manejo anestésico fue de la siguiente manera:

  • Como premedicación administramos metoclopramida I.V.
  • Se monitorizó el corazón con electrocardiograma.
  • Se administró tramadol a dosis de 1 mg/kg, ketamina en dosis subhipnóticas de 1 mg/kg. Al mostrar una adecuada sedación  la dosis de alquilofenólico (propofol, en este caso) necesaria es menor y tiene mayor respuesta en este paciente. Administramos el propofol para la inducción de la anestesia en dosis de 8 mg/kg y logramos la hipnosis quirúrgica para proceder a la intubación endotraqueal en 2,5 min, sin excitación.
  • Se monitorizó la tensión arterial, frecuencia cardiaca, pulso, PaO2, PaCO2, temperatura y BIS. La frecuencia respiratoria se mantuvo con ventilador mecánico a 8 respiraciones/min con O2 al 100 a un flujo de 10 litros/min.
  • El mantenimiento de la anestesia se realizó con isoflurano al 4 % los primeros cinco minutos y posteriormente se redujo a 2,5 %.
  • Realizamos el control del dolor intraoperatorio con dosis subhipnóticas de ketamina 1mg/kg cada 20 minutos.
  • La duración de la anestesia fue de una hora y 10 minutos, con una total recuperación sin excitación para lo cual administramos un bolo de diacepam 0,2 mg/kg. El equino se levantó 30 minutos después, sin complicaciones.
  • El control del dolor posoperatorio se continuó con tramadol vía oral 1 mg/kg cada 8 horas y meloxicam 0,1 mg/kg vía oral cada 24 horas, ambos durante tres días.
  • Los cuidados posoperatorios consistieron en antibioricoterapia y vigilancia cardiopulmonar, ya que esta etapa en pacientes obesos tanto equinos, como de cualquier otra especie incluyendo la humana, es de alto riesgo.

El tratamiento para el SME se inicio después de la recuperación posoperatoria y consistió en restricción de carbohidratos, rutinas de ejercicio controladas y la administración de tiroxina, que llevó a cabo el internista equino.

Referencias

Shenkman, YS, Brodsky JB. "Perioperative Management of the Obese Patient". Br. J Anaesth. 70:349-59, 1993
Buckley, FP. "Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders". in: Clinical Anesthesia, 2nd edition. eds: PG Barash, BF Cullen, RK Stoelting. JB Lippincott Co., Philadelphia. pp.1169-1175. 1992
Dewan, D. "Obesity". in: Obstetric Anesthesia, Principles and Practice. ed: DH Chestnut. Mosby, St. Louis. pp.942-953. 1994
http://es.prmob.net/peruano-de-paso/el-s%C3%ADndrome-de-cushing/heno-341120.html
http://www.uco.es/oftalmovet/semiv/ponencias/DrAguilera_Estepa.pdf
http://med.unne.edu.ar/revista/revista174/3_174.pdf

Contacto con los autores

1. Autor: Rafael Argueta López. M.V.Z., M. en C. Educ. Sup. Dipl. en Anest. Vet., Dipl. En Cardiol. de Peq. Esp, Dipl. En Odontol. De Peq. Esp., Dipl. En Acup., Dipl. En Clín. Del  Dol., Dipl. En Med. Y Cir. De Peq. Esp. Est. Ms. Anesth. Vet.

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada. Anestesiología Veterinaria. Académico, Instructor e Investigador Independiente.
2. Coautor: Rafael Argueta García. M.C. Esp. En Anest. Gral. y Ped.
Jubilado del Departamento de Ciencias Biomédicas, con 36 años de trabajo en la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Académico-exclusividad de tiempo completo definitivo. Jubilado de la Jefatura, Adscripción de el servicio de Anestesiología Pediátrica con 34 años de servicio en el Hospital para el Niño del DIFEM. Toluca, Estado de México.
Correspondencia: Priv. De José Mariano Jiménez no. 106. Colonia Morelos. C.P. 50120. Toluca, Estado de México.. Email: ravetmx13@hotmail.com

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