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Manejo analgésico del paciente en intervenciones quirúrgicas oncológicas agresivas (I)

miércoles 31 de enero de 2018, 09:47h
Manejo analgésico del paciente en intervenciones quirúrgicas oncológicas agresivas (I)

El objetivo del tratamiento quirúrgico en este tipo de patologías es la resección del tumor con bordes libres de células tumorales. El manejo analgésico debe ser planificado y adecuado para cada etapa del tratamiento, antes, durante y después de la intervención.

Cristina Bonastre Ráfales [1,2], Iñigo Gilabert Irizar [2], Carolina Serrano Casorrán [1,2], Amaya de Torre Martínez [1,2], Aurora Casas [2], José Rodríguez Gómez [1,2]
1Dpto. de Patología Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Zaragoza.
2Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza.
Imágenes cedidas por los autores

En cirugía oncológica hay ocasiones en las que la naturaleza y el tamaño del tumor hacen que el tratamiento quirúrgico del paciente conlleve un gran trauma tisular, como en el caso del mastocitoma, del sarcoma asociado al punto de inyección (SAPI) o de otros tumores que tengan una condición infiltrativa.

El objetivo del tratamiento quirúrgico en este tipo de patologías es la resección del tumor con bordes libres de células tumorales, ya que se trata del valor pronóstico más importante para prever la evolución posterior (Scarpa, 2012). Por ejemplo, en el caso del SAPI felino, se publicaron recurrencias en el 19 % de los casos en los que los bordes no estaban infiltrados, mientras que fue en el 69 % de los casos en los que sí que lo estaban (Giudice, 2010). Para obtener buenos resultados es necesario realizar resecciones amplias, tanto a nivel lateral como en profundidad, ya que hay que tener en cuenta la reducción del tamaño de la muestra una vez extraída y fijada, porque para que el examen histológico revele bordes libres de tumor es necesario que haya unos determinados milímetros libres hasta el borde, que varían en función del autor (Risselada, 2015).

El mastocitoma

El mastocitoma es el tumor cutáneo maligno más frecuente en la especie canina (Govier, 2003). Para el tratamiento quirúrgico del mismo, está indicada la resección de al menos 2 cm de márgenes en lateral y un plano de fascia en profundidad (Fulcher, 2006). En el caso del SAPI, los márgenes de resección influyen de manera importante en el tiempo libre de recurrencia posterior. Según Hershey y cols., mientras en una resección marginal el tiempo es de 79 días, cuando la resección es radical se prolonga hasta 325 días (Hershey AE, 2000). Otros autores como Phelps y cols., también publican resultados positivos tras realizar una resección radical, incluyendo 5 cm de márgenes laterales y dos planos musculares o tejido óseo en profundidad. Se obtuvo un tiempo medio de supervivencia de 901 días, en el 14 % de los individuos hubo recurrencia, un valor menor que los publicados con resecciones menos agresivas. En aquellos en los que no hubo recurrencia el tiempo de supervivencia medio fue de 1.461 días, mientras que en los que recurrió fue de 499 días (Phelps, 2011).

El dolor en la estrategia del tratamiento

El control del dolor oncológico siempre debe ser parte de la estrategia del plan del tratamiento del cáncer y es esencial para mantener una adecuada calidad de vida. Además, siempre debería ser implementado lo antes posible para tratar el dolor existente y evitar que se desencadenen nuevas formas de dolor (Rancilio et al., 2016).

  • Centrándonos en el control del dolor asociado a cirugías agresivas, el primer paso debe de ser que ese paciente llegue a quirófano, en la medida que sea posible, sin dolor o con un grado de dolor aceptable. Para ello es muy importante la comunicación con el propietario y la realización de estudios con escalas de dolor apropiadas para cada paciente.
  • El segundo paso será la aplicación de un protocolo de anestesia equilibrada y analgesia multimodal durante la cirugía. Este paso es un reto para el anestesista, pero tiene la ventaja de que, al estar monitorizado durante la intervención quirúrgica, se puede saber/reconocer si está correctamente analgesiado y actuar en el mismo momento en el que muestre dolor administrando un rescate analgésico.
  • Y el tercer paso, el más complicado, es llevar un adecuado control analgésico posoperatorio, tanto en el posoperatorio inmediato como con en el paciente ambulante.

Atención al dolor

Estos estudios confirman que debemos ser agresivos en la cirugía de este tipo de tumores, y que debemos plantear un protocolo analgésico adecuado en cada etapa del tratamiento, desde que se atiende por primera vez al paciente hasta que se le da el alta, si la resección quirúrgica ha sido resolutiva o bien dentro de los cuidados paliativos hasta el final de su vida.

Un gran número de pacientes oncológicos acuden a la consulta con cierto grado de dolor causado por la propia enfermedad. Encuestas en pacientes humanos demostraron que en torno al 50 % de los mismos presentaban un manejo inadecuado del dolor durante el proceso de diagnóstico y tratamiento del cáncer (Deandrea et al., 2008). Aunque la incidencia del dolor no tratado o subtratado en los pacientes veterinarios es desconocida, se estima que puede ser similar o incluso superior (Rancilio et al., 2015), con el añadido de que tiene que ser el propietario quien nos indique el grado de dolor del mismo.

El dolor en el paciente oncológico se puede producir a través de la irritación química que produce el propio tumor debida a la liberación de diferentes sustancias, hipoxia tisular, etc., o por la compresión directa que ocasiona sobre el tejido sano. También es reseñable el dolor que en estos pacientes va asociado a la terapia que requieren, como cirugía, radioterapia y/o quimioterapia (Rancilio et al., 2015).

Es muy importante reconocer y con­trolar correctamente ese dolor, primero porque cuanto más tiempo lo sufra el animal, más complicado será tratarlo después y segundo, porque la persistencia del mismo puede llevar a la muerte del paciente o a que el propietario se plantee el abandono del tratamiento y la eutanasia prematura (Rancilio et al., 2015).

En las Guías de Manejo del Dolor en Perros y Gatos (AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for Dogs and Cats) elaboradas por la American Animal Hos­pital Association (AAHA) y la American Association of Feline Practitioners (AAFP) se recogen recomendaciones actualizadas para una adecuada analgesia multimodal de cara a prevenir y controlar el dolor en estos pacientes (Epstein et al., 2015).

Manejo analgésico

El manejo analgésico intraoperatorio de este tipo de pacientes se determinará en función del tipo de tumor, la localización, extensión de la resección, etc. En general se recomienda el uso de opioides en premedicación como analgesia preventiva agresiva en combinación con tranquilizantes/sedantes. El uso de AINE pre o posoperatorios hay que considerarlo teniendo en cuenta los riesgos o contraindicaciones en cada paciente y las preferencias del anestesista (Fan, 2015).

Manejo anestésico

Para este tipo de cirugías tan agresivas se puede plantear, siempre que sea posible, el uso de técnicas de anestesia locorregional dentro de la estrategia analgésica intraoperatoria y/o posoperatoria.

Tanto los bloqueos de nervios periféricos como la anestesia epidural o espinal son muy efectivos aunque tienen una duración determinada, dependiendo del anestésico local utilizado y la técnica llevada a cabo.

La anestesia epidural describe la inyección de un anestésico local en el espacio epidural, mientas que el término analgesia epidural se refiere a la administración de analgésicos a través de esa vía. Cuando ambas se llevan a cabo de forma preoperatoria permiten, además de aportar analgesia preventiva, reducir los requerimientos de anestésicos inhalatorios. Todo ello es interesante sobre todo en pacientes debilitados o en aquellos hemodinámicamente inestables (Guedes, 2011).

El uso de catéteres de infusión en heridas o catéteres epidurales permiten prolongar el efecto de los anestésicos locales en los primeros días posoperatorios (Campoy et al., 2015; Bonastre y Serrano, 2016).

Las infusiones continuas (CRI) de opioides (morfina, fentanilo), lidocaína o ketamina entre otros son una buena opción para proporcionar una adecuada anal­gesia a nivel perioperatorio y reducir los requerimientos anestésicos de agentes inhalatorios (Chitro et al., 2017).

El uso de antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) como la ketamina o la amantadina juegan también un papel importante en el tratamiento cró­nico del dolor cuando existe una sensibilización central (Fan, 2015).

Otras opciones de tratamiento a incluir en la estrategia analgésica son drogas anticonvulsivantes (gabapentina), antidepresivos tricíclicos o corticoesteroides.

Control del dolor posoperatorio

Para el control del dolor posoperatorio se utilizan escalas de evaluación de dolor validadas para la especie (Epstein et al., 2015). Al principio se puede evaluar cada poco tiempo (30 minutos - 1 hora) y a medida que se tiene al paciente bien controlado se espacian los exámenes.

Un error común en el posoperatorio de estos pacientes es la sobremedicación, que suele llevarse a cabo por un excesivo uso de analgésicos, normalmente de opiáceos, en dosis y en tiempo, solos o combinados.

Esta sobremedicación lleva en ocasiones a tener al animal demasiado sedado, con dificultad o imposibilidad para defecar y/u orinar por sí mismo, con anorexia e incluso con disforias y vocalizaciones que pueden confundirse con expresiones álgidas y seguir administrando más fármacos y empeorando el estado de los mis­mos. Este punto se puede evitar con la realización correcta de escalas de dolor y con la continuidad, siempre que sea posible, del uso de anestésicos locales.

Un caso de mastocitoma en galgo

A continuación se describe el manejo anestésico y analgésico llevado a cabo en un caso clínico de un paciente oncológico atendido en el Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza que fue sometido a intervenciones quirúrgicas en las que se realizó una resección agresiva del tumor.

Fue atendido en la consulta de cirugía un paciente canino, galgo, macho castrado, de 10 años de edad y 21 kg de peso para la evaluación de una masa de tamaño medio (4x4 cm), de localización toracolumbar sobre las vértebras T12, T13 y L1.

A la exploración se apreció un nódulo subcutáneo, de consistencia dura, adherido a planos profundos y poco móvil, que tras una punción con aguja fina (PAAF) se diagnosticó como mastocitoma cutáneo. El rastreo de metástasis fue negativo.

Durante la evaluación preanestésica previa a la cirugía no se observaron más alteraciones que las descritas, y se estableción un valor ASA II para el paciente.

Se administró una premedicación a base de acepromacina 0,03 mg/kg, metadona 0,4 mg/kg y ketamina 1 mg/kg por vía intramuscular para conseguir un plano de sedación profundo (3/3) (figuras 1 y 2).

Figura 1 y 2. Imágenes preoperatorias del mastocitoma localizado a nivel toracolumbar.

Durante la preparación quirúrgica se administró una dosis de etamsilato a 25 mg/kg por vía intravenosa para tratar de minimizar en la medida de lo posible el san­grado intraoperatorio.

Se realizó una inducción con propofol 1 mg/kg y ketamina 1 mg/kg en administra­ción conjunta intravenosa hasta conseguir la intubación del paciente.

El mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano vehiculizado en oxígeno y aire al 50 %, y se mantuvo en todo momento una Et ISO entre 1,2-1,4 %.

Durante el periodo intraoperatorio se monitorizaron frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SaO2), End tidal CO2 (EtCO2), End tidal isoflurano (Et ISO), presión arterial no invasiva (PANI), temperatura (Tª) y electrocardiograma (ECG); en todo momento los valores se mantuvieron dentro del rango fisiológico para la especie.

Se llevó a cabo el procedimiento quirúrgico para extirpar el tumor con amplios márgenes laterales y en profundidad. Para ello fue necesaria la sección de las apófi­sis espinosas de las vértebras previamente mencionadas, así como la resección de parte del músculo dorsal ancho y fascia toracolumbar.

En un momento de la resección del tumor fue necesaria la administración de un bolo de fentanilo a 5 μg/kg y otro de ketamina a una dosis de 0,5 mg/kg vía intravenosa como analgesia de rescate.

Previo al cierre de la piel se colocó un catéter multiperforado (22,5 cm de área de dispersión) en la zona del defecto quirúrgico para la administración de anesté­sico local durante el periodo posoperatorio (figura 3).

Figura 3. Catéter de infusión multiperforado (Mila DIFF 9, 22,5 cm de área de dispersión) antes de su colocación en la herida.

Finalmente, el cierre de la piel se llevó a cabo mediante una plastia de avance en “H” (figuras 4 y 5).

Figuras 4 y 5. Imágenes posoperatorias del paciente tras la colocación del catéter de infusión en heridas.

Como protocolo analgésico posoperatorio se administró una infusión continua intravenosa de ketamina a 0,5 mg/kg/hora durante las primeras 24 horas. Además, se administró a través del catéter de infusión bupivacaína 0,5 % (1 mg/kg) diluida al 50 % en suero salino fisiológico en bolos cada 6 horas, el primero de los cuales se aplicó justo al final de la cirugía. Durante las primeras 48 horas del posoperatorio la evaluación del dolor se llevó a cabo mediante la forma abreviada de la escala de Glasgow. Se obtuvieron puntuaciones ≤2/24 puntos. El paciente no requirió analgesia de rescate durante la hospitalización (figura 6).

Figura 6. Aspecto del paciente 6 horas después de finalinalizar la intervención.

Posteriormente, cuando recibió el alta hospitalaria se pautó tramadol durante siete días a una dosis de 3 mg/kg cada 8 horas. Los propietarios no refirieron signos de dolor e incomodidad en las revisiones posteriores.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/manejo189.doc.

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