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Manejo analgésico del paciente en intervenciones quirúrgicas oncológicas agresivas (y II)

miércoles 07 de febrero de 2018, 09:24h
Manejo analgésico del paciente en intervenciones quirúrgicas oncológicas agresivas (y II)

Mediante la revisión de dos casos clínicos en los que se realizó el tratamiento quirúrgico en este tipo de patologías analizaremos el manejo analgésico y anestésico que conviene realizar antes, durante y después de la intervención.

Cristina Bonastre Ráfales [1,2], Iñigo Gilabert Irizar [2], Carolina Serrano Casorrán [1,2], Amaya de Torre Martínez [1,2], Aurora Casas [2], José Rodríguez Gómez [1,2]
1Dpto. de Patología Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Zaragoza.
2Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza.
Imágenes cedidas por los autores

En la primera parte del artículo se describió el manejo analgésico y anestésico que se debe realizar de forma meditada y planificada de tal modo que se adecue a cada etapa del tratamiento, antes, durante y después de la intervención de resección de un tumor agresivo como el mastocitoma, el sarcoma asociado al punto de inyección (SAPI) o en otros tumores que tienen una condición infiltrativa. Es fundamental reconocer y controlar correctamente el dolor del paciente oncológico.

A continuación se describe el manejo anestésico y analgésico llevado a cabo en dos casos clínicos de pacientes oncológicos atendidos en el Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se realizó una resección agresiva de los tumores.

Caso felino

Fue referido a nuestro hospital un gato macho, europeo de seis años de edad y de 4,15 kg de peso con un diagnóstico citológico por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de sarcoma asociado al punto de inyección en la zona interescapular, ligeramente lateralizado al lado izquierdo, abarcando de la cuarta a la octava vértebra torácica (figura 1). Mediante tomografía computarizada se determinó la extensión de la neoplasia y se planificó su resección quirúrgica.

Figura 1. Imagen preoperatoria del sarcoma asociado al punto de inyección (SAPI) localizado a nivel interescapular (caso felino).

La valoración preoperatoria de este paciente no evidenció ninguna alteración adicional, clasificándose como ASA II.

Como premedicación anestésica se administró una combinación de dexmedetomidina (10 μg/kg), ketamina (5 mg/kg) y metadona (0,2 mg/kg) vía intramuscular, consiguiéndose un buen efecto de sedación 3/3.

La inducción intravenosa se realizó con propofol en dosis efecto (1,5 mg/kg), lo que permitió la intubación del paciente. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con isoflurano vehiculado en una mezcla de oxígeno y aire al 50 %, manteniéndose la Et ISO ≤ 1,2 %.

Tras la intubación se conectó al paciente a la máquina anestésica mediante un circuito circular y se administró analgesia epidural con morfina a 0,1 mg/kg diluida en suero salino fisiológico.

La cirugía consistió en la exéresis del tumor realizando una incisión en forma de elipse en sentido longitudinal, con márgenes de unos 4 cm en lateral y dos planos musculares en profundidad (figura 2).

Figura 2. Imagen intraoperatoria tras la resección del tumor y estructuras adyacentes (caso felino).

Además se seccionaron las apófisis espinosas de las vértebras afectadas y el borde dorsal de ambas escápulas mediante sierra oscilante. Se reconstruyó el tejido muscular mediante sutura continua de material monofilamento absorbible de 3/0, se aproximó el tejido subcutáneo para reducir la tensión de los bordes cutáneos con el mismo tipo de sutura y se realizaron puntos sueltos con nailon 3/0 para el cierre de la piel.

Durante la intervención no fue necesaria la administración de ninguna analgesia de rescate, manteniéndose todos los parámetros monitorizados (FC, FR, PANI, SaO2, Et CO2, Et ISO) dentro de rangos normales para la especie felina.

Antes del cierre de la piel se colocó un catéter de infusión multiperforado de fabricación manual a nivel subcutáneo en la zona de resección del tumor, para poder administrar anestesia local en el posoperatorio (figuras 3 y 4). A través del catéter se pautó, durante las primeras 48 horas posoperatorias, bupivacaína 0,5 % (0,5 mg/kg cada 6 horas) diluida en suero salino fisiológico, comenzando la administración tras la colocación del catéter.

Figuras 3 y 4. Imágenes posoperatorias del paciente tras la colocación del catéter de infusión en heridas.

Además, la analgesia posoperatoria se mantuvo mediante una infusión continua de ketamina a 0,5 mg/kg/h durante las primeras 24 horas y posteriormente se pautó tramadol a 3 mg/kg cada 8 horas.

Se evaluó el dolor posoperatorio mediante la escala para dolor agudo en gatos de la Universidad de Colorado (Hellyer et al., 2006), obteniéndose valores ≤ 1 en las primeras 48 horas.

El paciente se mantuvo confortable durante el posoperatorio en la UCI, manteniendo una movilidad normal y comenzando a ingerir de forma voluntaria alimento húmedo seis horas después de finalizar la intervención (figura 5).

Figura 5. Paciente del caso felino seis horas después del final de la intervención.

Caso canino

Fue atendida en consulta de cirugía una perra, American Staffordshire de cinco años de edad y de 26 kg de peso, que presentaba una masa de aproximadamente 15 cm de diámetro localizada en la zona escapular de la extremidad anterior derecha de dos años de evolución y que, según las pruebas complementarias realizadas, se correspondía con un lipoma infiltrativo (figuras 6 y 7).

En la premedicación de esta paciente se administró una combinación de dexmedetomidina (4 μg/kg) y metadona (0,4 mg/kg) vía intramuscular, que produjo un buen efecto de sedación (3/3) y así se facilitó la preparación del campo quirúrgico y la preoxigenación del paciente con mascarilla.

La inducción se llevó a cabo con propofol IV en dosis efecto (1,5 mg/kg) hasta permitir la intubación de la paciente. Fue conectada mediante un circuito circular a la máquina anestésica y el mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano en una mezcla de oxígeno y aire al 50 %.

En este momento se optó por administrar morfina a 0,1 mg/kg diluida en suero salino fisiológico vía epidural a nivel lumbosacro (figura 8).

En la intervención se llevó a cabo la resección quirúrgica de la masa así como de los músculos afectados: deltoides y tríceps braquial. El tamaño del defecto creado no permitía cerrar el plano cutáneo, de manera que se planteó la aproximación progresiva de los bordes de la herida mediante la colocación de un sistema de suturas de tensión (figura 9).

Figura 9. Aproximación progresiva de los bor­des de la herida mediante la colocación de un sistema de suturas de tensión (caso canino).

Los parámetros monitorizados (FC, FR, PANI, SaO2, Et CO2, Et ISO) se mantuvieron en todo momento dentro de rangos normales para la especie.

Durante el mantenimiento anestésico no fue necesaria la administración de analgesia de rescate. Tan solo se administró 1 μg/kg de dexmedetomidina en bolo intravenoso lento 10 minutos antes de finalizar la intervención para mantener una sedación ligera en el momento del despertar anestésico y en los primeros momentos en la sala de hospitalización. Se pautó como analgesia posoperatoria tramadol 3 mg/kg cada 8 horas, iniciándose la administración del mismo aproximadamente a las 10 horas del final de la intervención.

Durante las primeras 48 horas del posoperatorio la evaluación del dolor se llevó a cabo mediante la forma abreviada de la escala de Glasgow obteniéndose en todo momento puntuaciones menores de 3/24 puntos.

Discusión

En grandes traumas tisulares como son los generados en cirugía oncológica, el control del dolor antes, durante y tras la cirugía es fundamental para el bienestar del paciente, y promueve una mejor y más rápida recuperación (Rancilio et al., 2015). Dependiendo de la localización del tumor a tratar el protocolo anestésico empleado variará y, en caso de que sea posible realizar una técnica de anestesia locorregional, será útil llevarla a cabo para conseguir reducir las dosis de otros fármacos anestésicos y para favorecer la analgesia posoperatoria.

Las infusiones continuas de opioides, lidocaína o ketamina son una buena opción para proporcionar analgesia a nivel perioperatorio y reducir los requerimientos anestésicos de agentes inhalatorios.

En los tres pacientes (recordemos el caso del galgo publicado en la primera parte del artículo) se llevó a cabo una analgesia preventiva agresiva con opioides puros. Se administró metadona en premedicación en combinación con dexmedetomidina, un fármaco agonista alfa2, combinación que consiguió muy buena sedación y facilitó la manipulación de los pacientes y la preparación del campo quirúrgico. En dos de ellos, una vez realizada la inducción anestésica, se administró además morfina vía epidural.

La administración de morfina epidural va a proporcionar muy buena analgesia a nivel intraoperatorio y en el posoperatorio en estos pacientes, como también en otros que vayan a ser sometidos a toracotomías o amputaciones del miembro anterior.

La vía epidural permite reducir mucho las dosis empleadas de morfina (0,1 mg/kg), minimizando así los efectos secundarios asociados a esta droga (náuseas, vómitos, sedación, depresión respiratoria...). La morfina es una droga poco liposoluble, lo que hace que su periodo de latencia por vía epidural pueda llegar hasta los 60 minutos y su reabsorción dentro del canal medular sea mucho más lenta. De esta forma se prolonga la duración del efecto con relación a la que tiene cuando es administrada vía sistémica, IV o IM, llegando a mantenerse una adecuada analgesia hasta 24 horas posteriores a su administración (Otero, 2004).

Otra opción analgésica muy adecuada en el posoperatorio de pacientes someti­dos a cirugías oncológicas agresivas es el uso de catéteres de infusión en heridas para la administración de anestésico local. Nos permite mantener un buen confort del paciente y en la mayor parte de las ocasiones reducir la administración de opioides, minimizando así potenciales efectos secundarios asociados a su uso (Abelson et al. 2010; Campoy et al., 2015).

En los casos 1 (aparecido en la primera parte del artículo) y 2 (caso felino) se colocaron estos catéteres antes de suturar la piel y durante las primeras 48 horas posoperatorias se administró a través de ellos bupivacaína como anestésico local, lo que hizo que no fuera necesario ningún fármaco como rescate analgésico. Además en ambos pacientes en las evaluaciones del dolor mediante la Escala de Glasgow y la de la Universidad de Colorado mantuvieron puntuaciones que indicaban que el paciente mantenía una adecuada cobertura analgésica.

Los pacientes comenzaron a comer 5-6 horas después del final de la intervención y fueron capaces de moverse sin dificultad.

En ambos casos no hubo ningún pro­blema de cicatrización de las heridas que pudiera haberse relacionado con el uso de los catéteres y de la administración del anestésico local.

Otra opción analgésica que se utilizó (casos 1 y 2) fue la administración de una infusión continua de ketamina a 0,5 mg/kg/ hora durante las primeras 24 horas posoperatorias como parte del manejo analgésico. La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA que proporciona analgesia somática incluso en dosis subanestésicas (Otero, 2004-(2)).

Finalmente, en los tres casos, una vez transcurridas las primeras 24 horas se pautó como analgésico posoperatorio tramadol a 3 mg/kg cada 8 horas. El tramadol es una sustancia con actividad agonista de los receptores μ, antagonista de los receptores NMDA y que actúa además inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina y promueve la liberación de serotonina. Es una droga adecuada para tratar el dolor nociceptivo y neuropático (Fan, 2015).

A modo de conclusión, destacar que el manejo analgésico perioperatorio en pacientes oncológicos que vayan a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas agresivas para realizar una resección completa de tumores debe ser planificado y considerado como una parte primordial dentro del procedimiento quirúrgico.

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    6993 | Emilio Lozano-Gotor Perona - 21/03/2018 @ 10:39:55 (GMT+1)
    Los protocolos me parecen muy adecuados,pero no consigo ver que le podais dar tramadol a un gato por via oral.La solucion oral esta malisima y en todos los casos en los que lo hemos intentado solo hemos conseguido fabricas de baba en lugar de gatos

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