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Los especialistas recomiendan la espironolactona en el tratamiento de la enfermedad de la válvula mitral

Establecen los consensos del American College of Veterinary Internal Medicine

miércoles 21 de marzo de 2018, 11:06h
Los especialistas recomiendan la espironolactona en el tratamiento de la enfermedad de la válvula mitral

Como participante en los dos últimos paneles del ACVIM para la redacción de los consensos sobre el diagnóstico y tratamiento de la patología de la válvula mitral canina, el doctor Clarke Atkins expone las recomendaciones que se presentaron en el fórum del ACVIM celebrado el pasado año.

Clarke Atkins
DVM, Dip ACVIM (Medicina Interna y Cardiología) Universidad de Carolina del Norte, EE. UU.

Los comités para redactar los consensos del ACVIM (American College of Veterinary Internal Medicine) reúnen a los especialistas para establecer acuerdos sobre los métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento de diferentes patologías. Esto se traduce en unas recomendaciones que se publican en el Journal of Veterinary Internal Medicine.

Por la forma en la que está diseñado, un grupo de expertos en una especialidad se comprometen en sus creencias clínicas para poder alcanzar un consenso y redactar unas recomendaciones seguras que no tienen por qué ser necesariamente las más innovadoras, pero que resultan útiles a los veterinarios clínicos y a los especialistas. Este enfoque disminuye el riesgo, al no recomendarse terapias que sean demasiado novedosas o controvertidas para las que no haya datos publicados ni datos clínicos o de investigación que los apoyen, o para las que no se alcance una mayoría de votos positivos en el panel.

Utilidad de los consensos
- Los consensos del ACVIM proporcionan a la comunidad veterinaria una información actualizada sobre la patofisiología, el diagnóstico y el tratamiento de patologías clínicamente importantes.
- El comité del ACVIM dirige la selección de los temas relevantes e identifica a los miembros del panel de especialistas con experiencia reconocida para redactar los resúmenes. Las declaraciones proceden de la medicina basada en la evidencia siempre que sea posible, y el panel ofrece interpretaciones fundamentadas cuando las evidencias no son adecuadas o son contradictorias.
- El panel prepara un borrador, seguido de una solicitud de sugerencias a los miembros del ACVIM, que pueden incorporarse a las recomendaciones.
- El documento final se presenta al Journal of Veterinary Internal Medicine, donde se edita antes de publicarse. Los autores son los únicos responsables del contenido de estas recomendaciones [2].

El consenso proporciona una opinión bien razonada y documentada, y con frecuencia conservadora, sobre la patología, lo que otorga a los clínicos los cimientos para acercarse al diagnóstico y gestión de la patología de la válvula mitral, en este caso. Este proceso sigue el axioma “lo primero es no hacer daño”.

Cambios respecto a las recomendaciones de 2009

Actualmente el panel incluye cardiólogos, internistas, un cirujano cardiovascular y la asesoría adicional de un nutricionista. El panel se diseña para tener también representación del European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM), aunque las recomendaciones estén bajo el auspicio del ACVIM, para promover una perspectiva más amplia.

La definición de consenso también se ha cambiado: en 2009 [2], para alcanzar el consenso se requería que los 10 miembros del panel estuvieran de acuerdo en la recomendación, mientras que ahora son necesarios 7 votos a favor. Esto también permite un mayor número de recomendaciones. Además, se publicará el número de votos que obtiene cada recomendación.

En 2009 el panel introdujo una nueva clasificación para la regurgitación mitral (MR) debido a la patología crónica de la válvula o a la patología mixomatosa de la válvula mitral (MMVD) (ver figura). Este esquema no se cambiará en el documento de 2017.

Esquema del Panel del ACVIM para la patología mixomatosa de la válvula mitral, en el que se muestran los estadios de la patología cardiaca. Las estrategias terapéuticas se discuten y establecen basándose en esta forma de clasificar la enfermedad.

Novedades presentadas en el fórum

Estadio A

No hay cambios significativos que indiquen un diagnóstico y tratamiento del perro asintomático, sin soplos pero con riesgo de desarrollar una MMVD.

Estadio B

Los resultados del Estudio SVEP [3], Vetproof [4] y el recientemente publicado estudio EPIC [5] han destacado la necesidad de ir más allá en la clasificación de los animales con MMVD asintomática, ya que se piensa que la respuesta a la terapia difiere según el grado de remodelado cardiaco. Un subgrupo de perros en estadio B2 tiene los criterios para ser incluido en los estudios Vetproof y EPIC, que incluyen un soplo de grado 3/6 de regurgitación mitral y un aumento de la aurícula y el ventrículo izquierdos. Estos estudios han mostrado beneficios terapéuticos con el uso de iECA o pimobendan.

Los criterios específicos para el tamaño del corazón (remodelación evidente) incluyen una ratio LA:Ao>1,6; LVIDDN (dimensión diastólica interna del ventrículo izquierdo normalizada) >1,7 cm/kg; VHS (Vertebral Heart Size) >10,5 cuerpos vertebrales. En ausencia de un examen cardiográfico, una clara evidencia de cardiomegalia (por ejemplo, VHS >11,5, teniendo en cuenta las diferencias entre razas) o intervalos aumentados en el electro, pueden sustituir como indicador para el tratamiento de estos perros asintomáticos.

  • Estadio B1: no hay recomendaciones terapéuticas para el diagnóstico y el tratamiento de los perros asintomáticos con soplo por MMVD sin evidencias radiográficas o ecocardiográficas de aumento cardiaco.
  • Estadio B2: se han cambiado las recomendaciones del panel para los perros asintomáticos que presentan soplo y aumento cardiaco (LA:Ao>1,6 y LVIDDN normalizado >1,7 cm): En el estadio B2, cuando la remodelación no alcanza los criterios de aumento mencionados, se recomienda no tratar.
  • En estadios B2 más avanzados, cuando el remodelado sí alcanza los criterios de inclusión de los estudios Vetproof y EPIC, el panel recomienda la terapia con pimobendan, vía oral, dos veces al día a una dosis de 0,25 - 0,3 mg/kg, basándose en una sólida evidencia [4].
  • El uso de un iECA (por ejemplo, enalaprilo o benazeprilo 0,25-0,5 mg/kg BID) en estadio B2, que la mayoría de panelistas recomendaba en 2009, no alcanza el consenso en 2017.
  • Espironolactona a 2 mg/kg una vez al día. La utiliza un miembro del panel.
  • Modificaciones en la dieta con una restricción moderada de sodio, un consumo adecuado de proteínas y mantenimiento o mejora de la condición corporal.
  • En este estadio se puede considerar la reparación quirúrgica de la válvula si se tiene acceso a un centro en el que se realice.
  • No se hicieron otras recomendaciones terapéuticas.

Estadio C

Perros que están sufriendo o han sufrido insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

Consenso para el tratamiento del estadio C
1. Pimobendan 0,25 - 0,3 mg/kg/ dos veces al día.
2.Furosemida 4 - 8 mg/kg/día.
3.iECA en dosis estándar (por ejemplo, enalaprilo o benazeprilo 0,25 - 0,5 mg/kg BID).
4.Espironolactona 2 mg/ kg cada 24 horas.

Esta sería la considerada “terapia cuádruple para la insuficiencia cardiaca”:
Estadio D2: los perros no hospitalizados que son refractarios a la terapia estándar, pueden beneficiarse de:
- Una disminución adicional de la poscarga con amlodipino o hidralazina.
- Un aumento de la dosis de pimobendan (TID, hasta 0,5 mg/ kg TID).
- Sustituir furosemida por torasemida (aproximadamente 1/10 de la dosis de furosemida).
- Para los centros con cirugía correctora, la cirugía continúa siendo una opción para perros en estadio D.

  • Estadio C1 (y D1): pacientes hospitalizados con MMVD, bien con ICC grave (C1) o ICC refractaria, grave (D1). El panel alcanzó consenso en:
    • El mantenimiento incluye sedación, y suplementación con oxígeno/ventilación asistida si es necesaria.
    • Pimobendan: 0,25 - 0,3 mg/kg, incluyendo la administración de una dosis extra sin tener en cuenta cuándo se administró la última dosis. No hay evidencias de la eficacia.
    • Furosemida: 2 - 4 mg/ kg por vía endovenosa (si hay acceso a las venas), intramuscular o subcutánea durante el diagnóstico y admisión.
    • Readministrar furosemida cada hora hasta un máximo de 6 - 8 mg/kg a lo largo de 3 h por vía oral, tras un bolo inyectable de 0,7 - 1 mg/kg en una infusión continua (CRI) a 0,66 mg/kg/h durante 6 horas. Las decisiones terapéuticas deben basarse en la disminución de la frecuencia respiratoria y el esfuerzo, así como en la saturación de oxígeno y el color de las mucosas.
    • Apoyo inótropo adicional, si es necesario (dobutamina a 2,5 μg/kg/min en CRI endovenoso).
    • Si fuera necesario, el nitroprusiato de sodio se puede utilizar las primeras 24 horas de la terapia intensiva; si no hay problemas de coste (2 - 10 μg/kg/min IV CRI), normalmente con dobutamina en CRI.
    • Si es necesario, son útiles los dilatadores arteriales (amlodipino/hidralazina) a una dosis terapéutica para disminuir la frecuencia respiratoria, el esfuerzo o una bajada no mayor del 5-10 % de la presión sistólica inicial en medidas consecutivas.
    • En la gestión de una hospitalización aguda por una MMVD, los betablo­queantes no son necesarios.
    • No se alcanzó consenso en el papel de los iECA durante la fase aguda (hospitalaria) (5 a favor, 5 en contra).
    • La espironolactona no se ha estudiado en las fases agudas del tratamiento hospitalario; el panel no la incluye.
  • Estadio C2: son perros con insuficiencia cardiaca congestiva, o que la han padecido pero que ahora están en casa con tratamiento (ver cuadro).

Posibles conflictos de interés: el autor ha sido consultor o ponente para Boehringer Ingelheim y Ceva.

Bibliografía

[1] Brown S, Atkins C, Bagley R, Carr A, Cowgill L, Davidson M, et al. Guidelines for the identifi cation, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 2007;22:542-548.
[2] Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J Vet Intern Med 2009;23:1142–1150.
[3] Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD, et al. Effi cacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral regurgitation. J Vet Intern Med 2002;16:80–88.
[4] Atkins CE, Keene BW, Brown WA et al. Results of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for compensated, naturally occurring mitral valve insuffi ciency. J Vet Med Assoc. 2007;231:1061–1069.
[5] Boswood A, Häggström J, Gordon SG et al. Effect of Pimobendan in Dogs with Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease and Cardiomegaly: The EPIC Study - A Randomized Clinical Trial. J Vet Intern Med. 2016. 30:1765-1779.

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